ハンプ・ミルリノン

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ハンプ・ミルリノンの使い方

ハンプ
ハンプの一日必要バイアル数
(血管拡張作用は0.025μg/kg/分~0.05μg/kg/分で発現する)
  0.025μg/kg/分
体重40kg 2A/100ml 3.0ml/時間
体重50kg   2A/100ml 3.8ml/時間
体重60kg   3A/100ml 3.0ml/時間
  0.05μg/kg/分
体重40kg 3A/100ml 4.0ml/時間
体重50kg 4A/100ml  4.0ml/時間
体重60kg 5A/100ml  3.6ml/時間

基本輸液を24時間キープしながら輸液ポンプでハンプを注入する。
ハンプは半減期約24分の強力な血管拡張作用と利尿作用を持つ循環ホルモンである。
ハンプは直接腎血管にも作用して髄質血流改善をし、なかでもRAA:系のアルドステロンを抑制します。
ハンプは杭炎症作用、抗酸化作用などにより微小循環がやや改善した段階でニコランジルを投与することにより早期から微小循環の血流がさらに増える。
抗ストレス作用もあり神経体液因子の過剰亢進を是正する。
ハンプは初期には血管を広げて左室拡張末期圧LVEDP(鬱血)を下げて反射性に交感神経活性を亢進させない。
投与して3~4日位して尿量が安定してくれば急性期を脱したと判断する。
LVEDPが下がっていることが確認できたら投与量を半減し、さらに12時間たっても状態に変化がなければ終了とする。
ハンプを中止するとアルドステロンが再上昇するのでハンプとACEまたはARBを1日くらい併用してからハンプを中止するとよい。
ハンプは交感神経やRAA系の亢進を抑制する。

参考
strech receptor(JGA)⇒レニン分泌⇒angiotensinogem(glob分画中)に作用しAngiotensin I を作る⇒(肺のACEにより)Angiotensin II (昇圧作用あり)⇒副腎皮質球状層に作用しAldosteron分泌促進⇒遠位尿細管に作用しNa再吸収とK分泌増加

ハンプの適応
EF>35% systBP>100 下大静脈>15mm
F<30% sysBP<100の時は強心薬が必要である。

心不全の初期治療
BiPAP
塩モヒの使用(脳出血、意識低下、喘息、COPD、acidosisは投与控える)
血管拡張薬を使用してLVEDPを低下させることが大事(硝酸薬、ハンプ、PEDIII阻害薬)

重症心不全の対処法
① CV管理
② 栄養管理
000以下はアーチストが維持量に近づくまで使用する
③ ハンプ+ドプタミン+ジギタリスを併用する。
000ミルリノンは頻拍時は使用しないが長期的にはドプタミン(カテコールアミン)からの
000切り替えを図る時に使用する。
000鬱血が主体でLOS(低心拍出症候群)が顕著でない時はミルリノンでも可
④ LOSに注意しながらループ利尿薬+K保持利尿薬を使用
⑤ 体循環が安定したらACE/ARBを小量から併用使用する。
⑥ 利尿が保持され体液量管理が出始めた時点でβ遮断剤を導入、000
000すなわち、アーチストを1週間毎に漸増し維持量の目標を平均心拍数10%減におく。

ミルリノン
ミルリノンは血管拡張作用があり血圧低下作用は殆どなく心臓を休ませる作用がある。
催不整脈作用は微弱で心拍出作用を増加させ欝血の改善作用がある。
血管のα-受容体遮断し血管拡張させる。心臓のβ受容体遮断し拍動を抑える。
副作用はK低下作用による不整脈。

ミルリノン(PDIII阻害薬)投与の実際
ミルリノン30ml(3A)+生食20ml
00000初期負荷50μg/kg+持続点滴静注0.5μg/kg/min
体重50kg 4.2ml/10min + 2.5ml/hr
00000060kg 5.0         3.0
00000070kg 5.8         3.5

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心不全の対応手順
第1選択薬000000000000ハンプ+フロセミド
  ↓          ↓        ↓
血圧高ければ   心係数低ければ    尿量減少・腎不全
  ↓      ↓      ↓       ↓
ISDNまたは  塩酸ドプタミン  ミルリノン  塩酸ドパミン
Ca拮抗剤              ↓         ↓
                  IABP      血液浄化
                大動脈内バルン  
                 パンピング

腎機能・収縮期血圧を指標とした時の肺水腫を伴う急性心不全の治療指針案
Cr2.0以上        Cr2.0以下        Cr2.0以下
And/or           and           and
SBP<90以下    90以上SBP120以下        SBP120以上
  ↓           ↓            ↓
塩酸ドパミン       PDE-III       カルペリチド
            ミルリノン         ↓
                       カルペリチド 
                      +塩酸ドプタミン

心不全の病態

        肺うっ血の所見
   LVDP左室拡張末期圧の上昇
なし             ある
低潅流所見なし           BNP↑ 肺うっ血
          心弁の逆流圧格差
          利尿薬、硝酸薬  
          カルペリチド、
          血液浄化
低潅流所見ありLOS
低心拍出量症候群
脈拍↓傾眠
四肢冷感
低血圧
低血圧時ドプタミン
BP>90の時はPDEIII阻害薬
(ミルリノン)または
補助循環

脈拍のコントロール
00ライン確保後 
0000000①ワソラン1A( 2分でiv) そしてワソラン,2T/2x
0000000②ワソランのみでは難しい場合、ジゴシンivまたは内服
0000000心不全、脱水、発熱、低酸素、痛み、甲状腺機能低下
00000000などで交感神経緊張を生ずるafには抗コリン作用の強いリスモダンを用いる。
0000000④発症48時間以内であればプロノン600mg/1回内服
000000000または、ダンボコール300mg/1回の内服で70%除細動できるがワソランを
000000000併用しても良い。

心不全の輸液
心不全はNa過剰状態であるからフロセミド投与によって1/2整理食塩液と同等の尿が排泄されるので基本的にはNa等張液は投与しない。
すなわち、2㍑の尿は1㍑は生理食塩液で残り1㍑は自由水である。
経口摂取できない時は尿量の半分を自由水として補充すべきである。
Na負荷とならない5%ブドウ糖を20~40ml/hrで投与する。

心不全のような水・Naの貯留に対して
ラシックス(フロセミド) 20~40mg(iv)
      ↓
1時間後ラシックス80~160mg(iv)
      ↓
1時間後にラシックス160~320mg(iv)
または
5%glucosw250ml+ラシックス40~160mgを10ml/時間で持続点滴
①アルブミンを投与して循環血漿量を増加させてから投与
② 輸液療法している間はNa量を制限する

心不全治療初期対応フローチャート

000000000意識レベルは保たれているか
00000000000000000↓↓Yes 0000000000000000    ↓↓ No
血圧低下、四肢冷感、チアノーゼを認めるか00000      ↓↓
00000000000000↓↓No       ↓↓Yes      ↓↓
収縮期血圧>200mgHg0挿管、カテコールアミン投
与、集中管理
0000↓↓No   ↓↓Yes     ↑  ↓↓改善↓↓非改善
0000↓↓   ニフェジピン1Cp舌下→→→→↓↓IAAP、PCPSなど
0000↓↓     ↓↓          ↓↓  ↓↓ 
0000↓↓     ↓↓      自他覚症状改善、急性期離脱
0000↓↓     ↓↓           ↓↓     
ミルリノン第一選択プロトコール  カテコールアミン製剤離脱時プロトコール
00↓↓↓
ミルリノン第一選択投与

①初期投与 ●フロセミド20mg(iv)
000000000000●ミルリノン50μ/kg・10分間bolus投与+0.5μg/kg/分持続投与
000000000000000(最大収縮期血圧100mmHg以下なら省略)
000000000000●ニトログリセリンなどで適宜血圧調節
②効果判定(投与2時間後と1日後に実施)
0000000000●(呼吸困難)軽快
0000000000●収縮期血圧80mmHg以下の低下なし、心拍数40bpm以上の増加なし
0000000000●血液ガス、飽和度モニター悪化なし
0000000000●初期2時間尿量>200ml、一日尿量>2000ml


0000改善000000000尿量低値0000000尿量以外の条件悪化  
  ↓↓         ↓↓           ↓↓ 00000000000000000000000000000000000000非改善
  ↓↓  カルペルチド 0.1μg/kg/分併用     ↓↓
  ↓↓  ↓↓改善      ↓↓非改善    ↓↓
注射薬からの離脱、リハビリ  テコールアミン投与・集中管理へ                      

カテコールアミン製剤離脱時プロトコール

0000塩酸ドパミン(塩酸ドプタミン)4~6μg/kg/分投与下で自他覚症状改善
00000000000000000000第一段階減量テスト↓↓
        塩酸ドパミン(塩酸ドプタミン)3μg/kg/分に減量、
        ミルリノン0.5μg/kg/分を併用開始
 効果判定(投与12時間後に実施) 
   ●呼吸困難悪化なし
   ●収縮期血圧40mmHg以上の低下なし、心拍数40bpm以上の増加なし
   ●血液ガス/飽和度モニター悪化なし
   ●尿量(12時間)>800ml


0000000↓↓変化なし     ↓↓悪化      ↑↑
0000000↓↓     テコールアミンを前の量へ、投薬など調整
 第二段階減量テスト
ミルリノン0.5μg/kg/分を併用下で 塩酸ドパミン(塩酸ドプタミン)を12時間ごとに1μg/kg/分ずつ減量(12時間毎に効果を判定し条件を満たせばさらに1μg/kg/分ずつ減量を繰り返す)   
000↓↓変化なし     ↓↓悪化        ↑↑
ミルリノン離脱し、リハビリへ    カテコールアミンを   0000000000000000000000000000000 3μg/kg/分に戻し投薬など調整

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