凝固・線溶系の整理

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凝固・線溶系の整理

1.一次止血の機序

外傷などにより血管が破綻して出血が起こると血管内皮細胞の下にある膠原繊維が露出し、そこに速やかに血小板が粘着する。そこで、活性化した血小板から生理活性物質が放出され、血小板同士が凝集して血小板血栓が形成される。

2. 二次止血の機序

一次止血を補強するように凝固系が作用してフィブリンを形成するまでを二次止血といい、これには内因系凝固と外因系凝固がある。最終的には線溶系という過程をたどる。

血液凝固
血液が異物と接触するとハゲマン因子(XII)⇒PTA(XI) ⇒クリスマス因子(IX)⇒ 抗血友病因子 (VIII)⇒スチュワート因子(X)⇒アクセレリン(V)⇒プロトロンビン(II) ⇒トロンビン⇒フィブリノーゲン⇒フィブリン⇒フィブリンモノマー⇒フィブリンポリマー

  • 内因系凝固)・・・
    ・血管が損傷して出血が起こると、血液中の第XII因子が血管の内皮 細胞下にある膠原繊維に接触して 活性化(XIIa)がおこり、さらにXI因子を加水分解し活性化(XIa)する。
    ・ このXIaはIX因子を加水分解しカルシウムイオン(Ca2+)の存在下に活性化(IXa)される。
    ・ IXaは第VIII因子、リン脂質、Ca2+とともに第X因子を加水分解して活性化(Xa)する。
    ・ Xaは第II因子(プロトロンビン)に働いて活性化しトロンビン(IIa)となる。
    ・ トロンビンは血漿中に大量に存在するフィブリノゲンに作用して不安定フィブリンを生成するがXIIIaによって安定化フィブリンとなる。
    ・ このフィブリンは不溶性のタンパクで線維状に析出して凝血塊を形成する。
  • (外因系凝固)・・・
    血管外に存在する組織トロンボプラスチンに由来する凝固反応である。
    機序 
    ・血管が損傷して出血が起こると、血管外の組織液中の組織トロンボプラスチンが血液中に入り、第VII因子と結合して活性化(VIIa)する。
    ・VIIaはCa2+の存在下で直接、第X因子を活性化する。その後は内因凝固系と同様にフィブリンの形成に至る。
  • (線溶系)・・・
    血液凝固の結果として出現したフィブリン塊は線溶系のプラスミンにより分解される運命にあり、このプラスミンはフィブリノゲンをも分解する働きをもつ。
    フィブリノゲンがプラスミンにより分解された場合を一時線溶、フィブリンがプラスミンにより分解された場合を二次線溶という。
    フサンはプラスミンを阻害することにより出血傾向に歯止めをかけ抗線溶作用を呈する。

血管内皮の抗血栓作用につい

  • ● トロンボモジュリン(thrombomodulin:TM)
    トロンボモジュリンは全身臓器の血管に分布して血管内皮の抗血栓作用演じています。
    脳はトロンボモジュリンの分布が乏しい。
    血管内皮がダメージを受けると、TMは容易に循環血中に遊離し、血中TM濃度の高値は、血管内皮障害を反映している。
    血管炎を合併した膠原病や、ARDSなどで血中TMが増加する。
    TMは腎代謝されますので、腎機能障害がありますと血管内皮障害の有無とは関係なく血中TMは上昇しますので評価できなくなります。
    1) トロンボモジュリンはトロンビンを捕捉結合することで、捕捉されたトロンビンは、向凝固活性(フィブリノゲンをフィブリンに転換する作用、血小板活性化作用その他)が 失い 抗凝固活性を発揮します。
    2) トロンビン-トロンボモジュリン複合体は、凝固阻止因子プロテインC(Protein C:PC)を 活性化 し、活性型プロテインC(Activated protein C:APC)に転換します。
    活性型プロテインCは、活性型第V因子(Va)や活性型第VIII因子(VIIIa)を不活化します。
  • ● 血管内皮からは、PGI2(プロスタサイクリン)(血小板機能抑制作用および血管拡張作用)が産生されます。
    PGI2誘導体(ベラプロストナトリウム:商品名は、プロサイリン、ドルナー)は半減期が長く、抗血小板作用のみならず血管拡張作用があるために、閉塞性動脈硬化症の治療薬として頻用されています
    (プレタールも抗血小板作用のみならず血管拡張作用があり閉塞性動脈硬化症の治療に用いられています)。
  • ●一酸化窒素(nitric oxide:NO)も、PGI2と類似の作用(血小板機能抑制作用および血管拡張作用)を有しています。

<人体が出血に強く、血栓に弱いのは>

1)強力な凝固のエンハンスシステム
 マルチステップ凝固カスケードによって凝固/止血の機序は、著しく増幅されている。
2)大量に存在する止血因子
 血小板や凝固因子などの止血因子は必要量の数倍~10倍あります。
 血小板数が正常の1/10に低下してもそれだけでは出血することはありません。
 凝固因子も同様で、血友病Aで、第VIII因子が5%より高値であれば軽症に 分類され、ほとんど出血はありません。
これに対して

  • 1)抗凝固機序&線溶機序のエンハンスシステムは、2ステップの線溶のカスケードしかなく、反応が増幅されることはない。
  • 2)凝固阻止因子(アンチトロンビン、プロテインC&S)は不足しており、必要最少限しか備わっていない。

先天性アンチトロンビン欠損症(先天性プロテインC&S欠損症も同じ)は、アンチトロンビン活性が50%に低下したヘテロ接合体の場合、血栓傾向になってしまい、凝固阻止因子は半減しただけで、すぐ血栓傾向になってしまいます。

人間の血液は、2つの方法で固まる

1) 外因系凝固活性化機序:

凝固第VII、X、V、II、I因子が関与しており、PTプロトロンビン時間<組織因子による凝固>は、この凝固機序を試験管レベルで再現しようとした検査です。
組織因子TF産生細胞の代表は、血管内皮細胞と、単球/マクロファージです(LPSやサイトカインの刺激によって、これらの細胞からTFが過剰発現します)。
重症感染症である敗血症では、血管内皮細胞や、単球/マクロファージから大量のTFが産生されることになります。
その結果、外因系凝固が活性化されてDICを発症します。
組織因子(tissue factor)の量が、生体内では微量であるためTFの量により、第VII因子によって活性化される凝固因子が、IX因子であったりX因子であったりと変わります。

  • PT延長する疾患:先天性第VII因子欠乏症、肝硬変、ワーファリン服用中
  • APTT、PTともに延長する疾患;
    先天性無フィブリノゲン血症、先天性異常フィブリノゲン血症、
    先天性プロトロンビン欠乏症、先天性第V、X因子欠乏症、DIC

[プロトロンビン時間(PT)の延長]
ビタミンK欠乏症のスクリーニング検査はPTです。

凝固第VII、X、V、II(プロトロンビン)、I(フィブリノゲン)因子の活性が低下している場合やビタミンK欠乏症ではPTは延長します。
重要な凝固阻止因子であるプロテインC(PC)、プロテインS(PS)はいずれも、凝固VII、IX、X、II因子とともにビタミンK依存性蛋白ですから、ビタミンK欠乏症やビタミンKの拮抗薬であるワルファリン内服でも低下します。
PCは、トロンビン-トロンボモジュリン複合体によって活性化プロテインC(APC)に転換します。
そして、APCは、プロテインSを補酵素として、活性型第V因子(FVa)と活性型第VIII因子(FVIIIa)を不活化します。
ビタミンK欠乏症により、ビタミンK依存性凝固因子のうち凝固第VII、X、II因子の凝固因子活性が低下するためにPTが延長する。
(進行したビタミンK欠乏症では、PTもAPTTも延長)
人間体内では、凝固第VII因子は第IX因子を活性化するのです。
ビタミンK依存性凝固因子の覚え方は、肉納豆(にくなっとう:2、9、7、10)です。
ワルファリンは、ビタミンK拮抗薬ですので、内服により、ビタミンK依存性凝固因子(第VII、IX、X、II因子)活性が低下します。
半減期の短い順番に活性が低下しますから、まず第VII因子の半減期が極めて短いので第VII因子活性が低下します。
第VII因子が低下しますと、プロトロンビン時間(PT)が延長し、さらにワルファリンが効いてきますと、IX、X、II因子活性が順次低下していきますので、APTTも延長します。

PTの延長でビタミンK欠乏症が疑われた場合には、次にPIVKA-IIを測定して陽性であることを確認します。
PIVKA-II(protein induced by vitamin K absence-II)は、ビタミンK欠乏状態で誘導される蛋白のプロトロンビン(II)で、PIVKA-IIは、ビタミンK欠乏状態で血中に出現します。
ビタミンK拮抗薬ワーファリン内服中の場合には、PIVKA-IIは著増します。
ビタミンKを補充することにより、延長していたPTが、半日程度で速やかに是正されます。
ビタミンK欠乏症のTrias(定期的にPT(PT-INR)を測定して早期診断)
1) 食事摂取量の低下  
2)抗生剤の投与:(定期的にPT-INRを含めて凝固検査)
3) 閉塞性黄疸:
ビタミンKは脂溶性ビタミンなので、その吸収には胆汁を必要とします。
閉塞性黄疸では、胆汁が腸内に排泄されなくなるので、ビタミンKの吸収ができなくなる。

2) 内因系凝固活性化機序:

凝固第XII、XI、IX、VIII、X、V、II、I因子が関与しています。
APTTは、採血をして血液を試験管に入れますと試験管という異物(陰性荷電)に接することにより血液が凝固する機序を再現しようとした検査です。
APTTの延長するのは、凝固XII、XI、IX、VIII、X、V、II(プロトロンビン)、I(フィブリノゲン)因子活性の低下した場合です。
  VIは欠番

  • [I]APTTの延長する疾患
    APTTで内因凝固系のスクリーニング(第XII因子やXI因子などを活性化する活性化剤を被検血漿に加えてフィブリンが析出するまでの時間を測定するもの)

延長する疾患
血友病A・B、先天性第XIIやXI因子欠乏症、肝硬変、ヘパリン治療中

  • 1) 血友病 (先天性第VIII因子欠損症) APTTが延長します(PTは正常)。
    血友病Aは、第VIII因子は自分で産生されない蛋白ですので(第VIII因子は未知の蛋白) 治療目的で投与される第VIII因子に対して抗体が出現することがあり、第VIII因子濃縮製剤治療に伴い、第VIII因子インヒビター抗体が出現した場合、APTTの延長がさらに高度になります(PTは正常)。
    血友病A&Bは、伴性劣性遺伝のため男性のみ、関節内出血が多い
  • 2)血友病B(先天性第IX因子欠損症) APTTが延長します(PTは正常)。
  • 3)von Willebrand病(先天性von Willebrand因子(vWF)欠損症)
    vWF(第VIII因子のキャリアー蛋白)ですからvon Willebrand病で、第VIII因子を産生することはできますがvWFがないために第VIII因子は安定して血中に存在できません。
    von Willebrand病でAPTTが延長するのは、血中第VIII因子活性が低下しているためで von Willebrand病をスクリーニングするのは、出血時間とAPTTです。
  • 4) 後天性血友病(第VIII因子インヒビター):第VIII因子に対する自己抗体が出現する疾患で、 第VIII因子活性が低下します。
    膠原病、悪性腫瘍、高齢、出産などが危険因子。後天性血友病は、男女ともに発症しえます。
    Deficiency pattern:mixing curve(混合曲線)が上向きに凸となります。

後天性血友病の診断と治療
APTTが延長しPTは正常である。凝固因子IX,XI,XIIを測定する。
そして、VIII因子活性が低値を示す。後天性血友病ではVIII因子に対する抗体、すなわち、凝固第VIII因子インヒビターが出現する。
院内で直ちにこのインヒビターを測定できない場合は、院内で簡単にできるクロスミキシング試験を行います。
被検血漿と正常プール血漿を各種の混合比で37度で混和しインキュベーションし2時間反応後にAPTTを測定する。インヒビターがあると上に凸の曲線となるので、これによって後天性血友病を診断します。
APTT(活性化部分トロンボプラスチン時間)の延長がみられた時に、クロスミキシング試験(cross mixing test混合試験)を考慮します。
LAやVIII因子インヒビターの患者血漿よりも正常血漿の混合比が多くなるにつれてAPTTやKCTそして凝固時間が低下し曲線が上に凸型となりinhibitor patternを呈します。
ビタミンkやVIII,IX因子欠乏、肝不全では下向き陥凹パターンとなります。

治療については
①急性期の止血療法と
②インヒビターの根治的免疫抑制療法の二つがある。
根治的免疫抑制療法にはステロイドやシクロフォスファミドの免疫抑制剤を使用します。
重篤な出血が起こっている場合は、ノボセブンHI(遺伝子組み換え活性型血液凝固VII因子製剤)や活性型プロトロンビン複合体製剤(aPCC)を投与します。
ノボセブンは90μg/kgは2~3時間ごとに止血が得られるまで続けます。
aPCCは50~100IU/kgを8~12時間毎に投与します(一日最大量は200IU/kg)。
ノボセブンはTFと複合体を形成しX因子を活性化します。
そして、少量のトロンビンが産生され、それによって、第V因子や血小板が活性化されますが、ノボセブンは活性化された血小板上で、第VIII因子の非存在下で、直接X因子を活性化し大量のトロンビンを生成し、トロンビンバーストを生じ、止血をします。

  • 5) ビタミンK欠乏症:PT&APTTともに延長します(特にPT)。
    ビタミンK依存性凝固因子である、凝固VII、IX、X、II因子活性が低下します。
    まず半減期の短い第VII因子が低下しますので、PTの延長が目立ちますが、さらに進行しますとAPTTの延長も目立つようになります。
    ワーファリン内服している時も同じです。
  • 6) ループスアンチコアグラント(LA):LA陽性ですと、APTTが延長することもあり、APTTが 延長し ないことも多々あります。(PTは正常のことが多いです)。
    APSは最も多い後天性血栓性素因です。
  • 7) 肝不全:肝不全ではほとんど全ての凝固因子産生が低下しますので、PT&APTTがともに延長します(特にPT)。初期には半減期の短い第VII因子をひっかけるPTの延長が目立ちますが、進行しますとAPTTの延長も目立つようになります。
  • 8)検体へのヘパリンの混入:いわゆるartifactです。

APTTが延長する出血性疾患
1)血友病A、血友病B(deficiency)
2)von Willebrand病(deficiency)
3)後天性血友病(inhibitor)(第VIII因子インヒビター) 4)ビタミンK欠乏症(deficiency)
5)その他
APTTが延長する血栓性疾患
1)ループスアンチコアグラント(inhibitor):抗リン脂質抗体症候群の診断に抗カルジオリピン抗体とともに不可欠です。
2)先天性XII因子欠損症(deficiency)
3)その他

  • [II]出血時間(bleeding time:BT)
    現在、最も普及している方法は、Duke法です。正常値は、5分以下(通常3分以下)です。
  • <出血時間の延長する病態>
    1) 血小板数の低下
    2) 血小板機能の低下(意義大)
    3) 血管壁の脆弱性の存在; オスラー病
    血小板数が正常であるにもかかわらず、血小板機能が低下している病態は少なくありません。
    血小板機能の低下をスクリーニングする検査が出血時間ということになります。
  • <出血時間の延長する代表的疾患>
  • 1) 血小板数の低下:特発性血小板減少性紫斑病(ITP)ほか多数。
  • 2) 血小板機能の低下:血小板無力症、von Willebrand病、Bernard-Soulier症候群、尿毒症、NSAID内服、抗血小板薬内服時(アスピリン、プラビックス、パナルジン、プレタール、プロサイリン、ドルナーなど)。
  • 3) 血管壁の脆弱性の存在:オスラー病など。出血時間の延長が見られれば、臨床的には血小板機能障害が疑われます。
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    次に行われる検査は血小板凝集能
    <血小板凝集能低下>
  • 1) ADPの一次凝集の低下:
    血小板無力症のみです。ADPの一次凝集の低下というのは、ADP試薬を血小板血漿に添加しても、全く血小板凝集がみられない現象です。
  • 2) リストセチン凝集の低下:
    von Willebrad病とBernard-Soulier症候群(BSS)のみです。
    BSSでは、巨大血小板が出現することも有名です。
  • 3) エピネフリン凝集の低下:
    骨髄増殖性疾患(CML、ET、PV)、骨髄異形成症候群などで見られる所見です。
  • 4) リストセチン以外の血小板凝集能の低下:
    尿毒症、NSAIDや抗血小板薬の内服などで見られます。

トロンボテスト
TT基準値(70~130%)*TTが30~50%あれば止血に問題ない。
トロンボテストはビタミンK依存性凝固因子である第II、VII、X因子とIX因子の低下をとらえ、経口抗凝血薬(ワーファリン)の治療管理に用いられている。
ワーファリンは肝臓でのビタミンK代謝を阻害し正常な血液凝固活性をもたないPIVKAを生成する。
PIVKAは凝固阻害作用をもっておりTTはこのPIVKAの凝固阻害作用
およびビタミンK依存性凝固因子活性の低下を反映するものである。
II,VII、IX,X 因子はVitKの働きを受けてはじめて凝固活性を持つ正常因子となる。
VitKがなくても合成が進み出来損ないの凝固因子となるのがPIVKAである。

(低値を示す疾患)
ワーファリン服用中、第II、VII、IX、X因子の欠乏症、PIVKAの増加、肝障害、ビタミンK欠乏症 (ワーファリン(ビタミンK拮抗薬)を使用いたしますと、ビタミンK依存性凝固因子のみならず、ビタミンK依存性凝固阻止因子のプロテインC、プロテインSも
低下)先天性プロテインC欠損症に、ワーファリンを投与すると、全てのビタミンK依存性凝固阻止因子活性が低下する前に、半減期の短いプロテインCが速やかに低下し、そのため、先天性プロテインC欠損症のプロテインC活性は、ワーファリンによってさらに低下して0%に近づいて、著しい血栓性病態、電撃性紫斑病(purpura fulminans)が起こります。
紫斑病とは言っても、本態はDICと類似した著しい血栓傾向で、皮膚の微小循環レベルで、微小血栓が多発して血管が閉塞するために、二次的に紫斑を来します。
先天性プロテインC欠損症(ホモ接合体)では、元々プロテインC活性は0%に近いですので、生後間もなく電撃性紫斑病を発症します。
先天性PC欠損症(ヘテロ接合体)の血栓症発症予防のための治療は、ワーファリンです。
ワーファリンによって、VII、IX、X、II因子(最も半減期の長いII因子まで)低下するのでワーファリン導入時にヘパリン類を併用することで、電撃性紫斑病(warfarin induced skin necrosis)を回避することができます。

その理由は以下の通りです。
1) ワーファリンの内服によってビタミンK依存性蛋白(PC)の活性が、PCの半減期は6~8時間と短いために低下します。
2) 先天性PC欠損症(ヘテロ接合体)の場合、元来PCが半分しか存在していないために、ワーファリンの内服によってPC活性は速やかに著減して0%に近づいてしまいます。
3) ワーファリンが抗凝固活性を発揮するためには、VII、IX、X、II因子(最も半減期の長いII因子まで)低下する必要があります。
4) 先天性PC欠損症(ヘテロ接合体)では、ワーファリン内服によりII因子が低下する前に(ワーファリンが十分な抗凝固活性を発揮する前に)、PCが著減するために、かえって血栓傾向が悪化します。

HPT 基準値(70~130%)
肝障害によって合成低下が起こる凝固因子(第II、VII、X因子)の総合的な検査法である。
凝固因子の阻害作用をもつPIVKAの影響を受けずに凝固因子を反映するがPT/TTOはPIVKAの作用を含めて凝固系総体の凝固活性を測定している。
HPTはPIVKAの影響を最小限に抑えて測定したもので肝臓の凝固因子合成の程度を知ることができる。

  • 低値を示す疾患
    血液凝固因子の欠乏、ビタミン欠乏、肝障害

DIC

播種性血管内凝固症候群
微小血栓多発の結果として、しばしば血小板や凝固因子などの止血因子が低下します。
この病態が、消費性凝固障害(consumption coagulopathy)で、この消費性凝固障害と、線溶活性化があいまって出血症状をきたします。
従来、消費性凝固障害が強調されてきましたが、線溶活性化の要素が大きい血小板数低下例でも、線溶活性化が高度なタイプのDICでは出血症状が著しいのに対して、線溶活性化が抑制されたタイプのDICでは出血症状がみられないことが多い。
DICの本態は、基礎疾患の存在下における全身性持続性の、著しい凝固活性化状態で究極の血栓症ということができる。
しかし、DICは究極の血栓症であるにもかかわらず、出血症状がみられることがある。
凝固活性化のマーカーとしてはTATが頻用され、TATが全く正常であれば凝固活性化がないということになりDICを否定することができます。
凝固活性化と同時進行的に必ず線溶活性化がみられます。この線溶活性化の程度は
PICで評価可能である。PICを測定してDICの病型を分類することができます。
(1) 出血症状:
脳出血、肺出血、ショック、吐血・下血などではしばしば致命症になります。
(2) 臓器症状:
臓器症状の DICでは、微小循環障害をきたし腎不全や肝不全を起こし、微小循環障害が同時進行的に悪化するので、多臓器不全の病態になりコントロールが非常に困難になります。
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DICで出血症状がみられる理由

1) 消費性凝固障害:血小板数や凝固因子の低下
DICで血小板数の低下は最初に気がつきやすい臨床検査の一つです。
2) 線溶活性化:止血血栓の溶解
血小板数や凝固因子の低下は出血症状を出現させる要素ですが線溶活性化がどの程度であるかによって出血症状の程度は大きく変わってくる。
血小板数が3万/μLであっても線溶活性化が軽度であれば、意外と出血症状はみられず血小板数が5万/μLあっても、線溶活性化が高度であれば、脳出血をおこしてしまうこともあり、線溶活性化の評価は非常に重要である。
血小板数が低下やFDPやDダイマーの上昇は、DICの結果です。

凝固活性化マーカーがTATで、線溶活性化マーカーがPICです。
DICが凝固活性化状態にあるとTATは必ず上昇します。
(TATが正常であれば、その一点のみでDICを否定することができます。)

  • DICの病型を見極めるためにPICを用いることになります。
    線溶活性化マーカーPICは、APLで著しい線溶活性化が見られているのに対して、敗血症に合併したDICでの線溶活性化は軽微です。
    APL以外の急性白血病や固形癌は、APLと敗血症との中間的な線溶活性化です。
  • DICの病態を左右する大きな要素の一つは、線溶阻止因子である
  • PAI(plasminogen activator inhibitor)の役割が大きい。
    血管内皮から t-PAが産生されると、t-PAはプラスノゲンをプラスミンに転換します。
    そしてプラスミンが血栓(フィブリン)を分解し、血栓の分解産物であるFDP(Dダイマー)が形成されます。
    敗血症においては、PAIは健常人の10倍と著増し、線溶活性化に対して強い抑制がかかっております。
    (PAIの中でも活性を有しているactive PAIは健常人では、15ng/mL以下になります)
    一方、APLにおいては、PAIのレベルは健常人と大差なく、APLにおいては線溶活性化に全くブレーキをかけていないことになります。
    凝固活性化(TATの上昇)は全DIC症例において共通の病態ですが、
    線溶活性化に対する抑制は基礎疾患によって線溶活性化(PICの上昇)の程度は大きく
    異なっております。
    PAIは、t-PA同様に血管内皮から産生され、t-PAと1:1結合することで、線溶を阻止しブレーキをかけますが、PAIの産生があまりない例においては線溶が抑制されにくいことになります。
    全DIC例に共通してみられることとしては、基礎疾患の存在、全身性持続性の極端な凝固活性化状態を挙げることができ、基礎疾患や凝固活性化の所見が無ければ、他にDICを疑わせる所見がいくらあったとしてもDICとは言えません。
    基礎疾患の存在は必須条件ですが、DIC診断におけるフィブリノゲン低下の意義は乏しくなっています
    (線溶亢進型DICを除く)。
    ① 血小板数の低下 
    ② FDPの上昇(Dダイマーの上昇を伴うこと)
    ③フィブリノゲンの低下 
    ④ プロトロンビン時間の延長 
    ⑤ 出血症状、臓器症状の存在
    MOFを合併して予後不良のDICで、FDPは上昇の程度が軽度です。
    一方、MOFの合併がなく予後良好であった症例で、FDPは高度に上昇しています。
    MOFを合併したDIC例では、線溶阻止因子PAIが著増するために、線溶に強い抑制がかかり線溶活性化は軽度にとどまり(PICの上昇は軽度に留まり)、血栓の溶解はあまり進行しません。
    血栓分解を反映するFDPは軽度上昇にとどまります。
    一方、MOF非合併DIC例では、線溶阻止因子PAIの上昇はあまりないために、線溶に抑制がかからず、線溶活性化は高度となり(PICの上昇は高度となり)、血栓の溶解が進行します。
    血栓分解を反映するFDPは明らかに上昇します。
    MOFのない例では、凝固活性化(TAT)と線溶活性化(PIC)が並行して進行していることになります。
    MOF合併のDIC例では、凝固活性化が進行しても、決して線溶活性化は進行しません。
    凝固活性化が進行しても(TATが上昇しても)、線溶活性化は見られません。
    (PICは上昇しません)
    著しい凝固活性化(TATの著増)に伴い、線溶活性化も高度な(PICも著増する)場合には(FDPは著増、Dダイマーも上昇)、重要臓器において多発した微小血栓(microthrombi)が溶解されるために、微小循環障害に起因する臓器障害(多臓器不全:MOF)はきたし
    にくいと考えられます。
    一方、凝固活性化は著明(TATは明らかに上昇)であるものの線溶活性化は軽度にとどまる(PICはあまり上昇しない)場合は、FDP&D-Dの上昇は軽度で、重要臓器において多発した微小血栓が溶解されにくく、臓器障害をきたしやすいと考えられます。
    (1) DICの本態は「全身性」「持続性」の「著しい」「凝固活性化状態」です。
    TAT,F1+2,SF,FMCなどの分子マーカーや血小板数、FDP(D-D)もDIC診断に不可欠です。
    (2)フィブリノゲンは、感染症を基礎疾患としたDICでは低下しませんが、急性前骨髄球性白血病に合併したDICのように線溶亢進型DICでは著減します。
    (3) PTは、DICの要素でも延長しますが、むしろ肝不全やVitK欠乏症など他の要素で延長することの方が多い。
    4) 線溶活性化のマーカーPICは、DIC診断基準に必要です。
    【DIC診断基準】基礎疾患の存在は必須
    ・ 血小板数(白血病群では除く)・ FDP(Dダイマー)・TAT and/or SF, F1+2, FMC
    【DIC病型分類】
    ・PIC ・α2PI ・ FDP、FDP/Dダイマー比 ・ フィブリノゲン
    組織因子(TF)誘発DICモデルは、本来は腎障害も肝障害もほとんど見られないDICモデルです。
    しかし、トランサミンを投与しますと、LPS誘発DICモデルに匹敵するような、肝・腎障害がみられるようになってしまいます。
    一方、LPS誘発DICモデルは、元々臓器障害の高度なモデルです。
    そのLPS誘発DICモデルに対しましてトランサミンを投与しますと、肝・腎障害はさらに高度になってしまいます。
    どちらのDICモデルであっても、トランサミンは臓器障害を有意に悪化させました。
    血尿や、Dダイマーのみを見ていると誤認してしまうことになります。

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