心房細動

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Opening Summery
心房細動は高血圧に高頻度に合併する疾患である。重視すべきは脳梗塞を発症させないことである。そのためには心房細動の抑制とともにワルファリンによる抗凝固療法をしっかり行うことである。
心房細動患者の40~50%が高血圧を合併しているので脳梗塞の予防を行いながら高血圧をきちんと治療することが重要である。
心房細動はまずレートコントロールを試みて、その後、必要であればリズムコントロールを行います。薬剤別でみるとβ遮断剤、Ca拮抗薬、ジギタリスの順で多い。
発作性心房細動は交感神経依存型(日中型)、副交感神経依存型(夜間型)、混合型の3タイプにわけられ、β遮断剤が適するのは日中に交感神経が緊張する交感神経依存型である。
ジギタリスは日中の心拍抑制が弱く、心拍数が正常に近づく夜間に減らしてしまう欠点があります。長時間作用型β遮断剤はメインテートとアーチストの2剤だけです。
メインテートはβ1選択制が高く、血圧および心拍数に対してシャープな効果をもたらします。アーチストは慢性心不全の治療に、メインテート(2.5mg/dayから開始し安全を確かめながら増量する)は高血圧、頻拍の治療にと使いわけます。

心房細動

肺静脈を起源とする左房接合部付近の心筋構造が心房期外収縮の好発部位であり、発作性心房細動の約9割程度が肺静脈起源である。
左心耳は血流停滞が起こりやすく左房内血栓の90%は左心耳にできる。
血栓形成にはVirchowの三徴(血液の凝固性、血管内皮機能、血流)が重要である。

7日以内に自然停止するものを発作性心房細動、そうでないものを持続性心房細動、1年以上経過したものを慢性心房細動と呼ぶ。
半年以内の持続性心房細動short-lasting persisting AF
一年以上持続するものをLong-lasting persistent AF
として区別している。

発作性心房細動は抗不整脈薬によく反応するのに対して、持続性心房細動は薬物治療に抵抗性となる。慢性心房細動は細動の停止ではなくレートコントロール(房室結節の伝導性の調節)となる。

原因
誘発する原因では、睡眠不足、運動、アルコール(なりやすい人は少量でも誘発)、過剰のカフェイン、肥満、喫煙などがある。
心房細動は心房に負担をかけ続けると起こる。
心臓病はもちろん、心臓に負担を かける心臓外の病気でも起こる。代表的なものとして、甲状腺機能亢進症、肺塞栓症、脈拍数や心拍出量を増加させる疾患(高度の貧血、動静脈短絡、発熱疾患)、低酸素血症、低カリウム血症などがある。

慢性心房細動はβ遮断薬を使用するのが一般的です。β遮断薬は喘息、攣縮性狭心症、閉塞性動脈硬化症を有する場合は慎重投与であるのでメインテート2.5mg/day~1.25mg/dayから開始する。
心房細動によって起こる塞栓症は、脳梗塞、末梢動脈塞栓症、腸間膜動脈塞栓症、腎動脈塞栓症などがある。
心不全の重症度が増すほど心房細動の合併率は高くなる
60歳以下の比較的若年者では、昼間出現する心房細動は持続時間が短く、夜間出現するものは持続時間が長い傾向にある。
交感神経と迷走神経のいずれの活動亢進によっても心房細動は生じやすくなる。
交感神経依存型心房細動は、房室伝導能は良く心室応答は速くなる。
日中(特に午前中)好発で誘因は運動、精神的ストレスであり、β遮断薬が有効である。
一方、迷走神経依存型心房細動は40~50才初発で男性に多く、基礎疾患のない孤立性心房細動(lone AF)で、夜間に多く、誘因は安静、食後、飲酒後で、抗コリン薬(リスモダン、シベノール、ピメノールなど)が有効でありβ遮断薬は期待しにくい。房室伝導能は悪く心室応答は遅くなる。

AFFIRM試験;リズムコントロールとレートコントロールで予後に差はなかったがQOLの改善という面ではリズムコントロールの方がよい。抗凝固療法を継続することが重要である。

参考
BNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド)
心室から分泌されると言われているがafでは心房からの分泌が増える。
心室壁張力が増加すると産生が増える。外来ではBNP200pg/ml以下を目安にコントロールする。
BNPを上げる因子①貧血②腎機能低下③高齢者④肝硬変⑤女性⑥痩せ型体型⑦食塩過剰摂取

外来飛び込み患者への対応
48時間以内であれば薬理学的除細動を行います。
心拍数が60以下でなければ、まず、ジギラノゲンC(デスラノシド)1Aだけで洞調律に戻る場合があります。
30分以上待ってafが続くようなら抗不整脈薬を使います。
I群薬は常用量以上は増量しない。III群には手を出さない。
サンリズム(Ic)、タンボコール(Ic)、シベノール(Ia)、プロノン(Ic)、アスペノン(Ib)の中から選択するのが一般的です。(サンリズムcp(75/150), タンボコールT(50)外, シベノールT(100),アスペノンcp(20))
投与量は半分~2/3程度から始めます。

I群薬を静注する前に必ず、房室伝導抑制効果のあるジギタリスを先行投与する。
発症時期の分からないafでは無理な除細動は行わずにレートコントロールにより管理するのが基本である。血行状態が破綻した重症心不全では時に緊急避難的な除細動も試みられる。

薬理学的徐細動
投薬前に必ず腎機能・肝機能異常がないか確認する。
細動発症後48時間以上経過したり持続時間が不明瞭のときはエコーにて心房内血栓の有無を確認して血栓があるときはワーフアリンコントロールを行いPT-INRが1.6~2.5に達して3週間以上して血栓が消えたことを確認してから徐細動を行う。
洞調律に復した後も抗凝固療法を1カ月以上おこなう。

NaチャンネルIc群は不応期延長作用と房室伝導抑制作用がある。
Ia群 リスモダン(副作用は低血糖)
Ic群  サンリズム(Naチャンネル遮断薬、比較的副作用が少なく腎排泄)
Ib群 腎機能例ではアスペノン

  • 抗不整脈剤投与の前に10分で静注投与
    ①ジゴシン0.25mg静注、または、5分で 静注投与
    ②ワソラン 5mg静注してから
  • 抗不整脈剤を静注 
    ①サンリズム 1mg/kgを10分で静注
    または 
    ②シベノール 1.4mg/kgを5分で静注
    以上で細動停止が得られたら再発予防をする。
    ①サンリズム 150mg/3x/day  ②シベノール300mg/3x/day

CHADS2  スコアでワーファリンの決定

画像の説明
抗凝固薬・抗血小板薬に関するガイドライン
非弁膜性心房細動で抗凝固療法のクラスIの適応
1. 1つ以上のリスクのある症例に対するワルファリン投与
2. リスクはないが60才以上の症例に対するワルファリン投与
3. 60~75才の症例に対するアスピリンの投与
リスクとは、一過性脳虚血発作や脳梗塞の既往、高血圧、糖尿病、冠動脈疾患、うっ血性心不全のいずれかをいう。左房径については触れてはいないが、欧米のガイドラインではMモードで47mm以上の時はワルファリンの適応とされている。

C congestive heart failure00000000(1)
H hypertension0000000000000000(1)
A age75歳00000000000000000000(1)
D diabetes mellitus0000000000000(1)
S stroke/TIA0000000000000000000(2)
total 2点以上は必ずワーファリン

CHA2DS2-VASc
Risk Factor                   Score
C  Congestive Heart Failure/LV dysfunction00000 1
H  Hypertension00000000000000000000000000 1
A2  Age 75+ 0000000000000000000000000000 2
D  Diabetes 0000000000000000000000000000 1
S2  Stroke/TIA/TE 000000000000000000000000 2
V  Vascular Disease (CAD,MI,PVD,aortic plaque)00 1
A  Age 65-74 0000000000000000000000000000 1
Sc  Sex – female gender00000000000000000000 1

0点   ワーファリン必要なし
1点   ワーファリンを考慮
2点以上 ワーファリン療法 

af時の血栓形成予防には凝固能を抑制する必要がありII,VII,IX,Xを抑制するワーファリンが用いられる。
HT/DMなどの生活習慣病はaf発症のリスクを増大させる。
抗不整脈薬の副作用が出やすいのは高齢女性、陳旧性心筋梗塞や心筋症などの基礎疾患を有する例、心不全、腎機能障害、ペースメーカーの例などです。

【ワーファリン服用時の注意点】

(1) 多量のビタミン Kを含む納豆、クロレラ、青汁は少量でも摂取禁止である。
000納豆は発酵により合成されたビタミンKを多量に含んでいる。
000週に1回でも食べてはいけない。 
000納豆はダメでも大豆、豆腐、味噌、甘納豆は影響ない。
000発酵といってもヨーグルトなどの乳酸菌発酵は影響はない。 
000ブロッコリー、ほうれん草、トマト、アスパラガス、キャベツ、レタス、海草類な
000ども納豆に比べて 一食あたりの摂取ビタミンK量はずっと少ないので普通の量なら
000気にする必要はない。 
000アルコールの飲みすぎはワーファリンの効果を強める。
(2)下痢が続いた時や風邪などで2~3日食事量が激減した時など
000強い食欲不振が2日以上続くと、効きすぎになることが多いので注意する。
000下痢が2日以上続いたときや極端に食事摂取量が低下した場合には、一時、薬を減量
000または中止する。
000風邪薬や鎮痛剤でワーファリンの効き過ぎが起こるとの記載があるが、食欲低下が
000ない場合の3-4日分の風邪薬は通常問題ない。
(3)通常月に1回の血液検査(PT-INR)が必要である。
000特に高齢者は、頭蓋内出血が起こりやすいので注意する。
(4) 心房細動や心房の頻拍が長期間、心房細動が持続すると電気リモデリングを生じる
000ため心房細動が長期間(9-23週間)持続すると心房筋に元に戻らない構造的な変化
000(不可逆的変化)が生じるため、心房細動が正常洞調律に復帰しなくなる。
000心不全では心房全体の高度の間質線維化が起こる。
000このためできるだけ早期の除細動が勧められる。
000心不全に合併した発作性心房細動の発作予防には、心不全のコントロールが大切で
000ある。
000ACE阻害薬、ARB、アルドステロン拮抗薬を抗不整脈剤と併用すると
000心房細動発作を抑制しやすくなる。ただし、その効果は数ヶ月以上かかり、
000すぐには出ない。

[ワーファリンについて]  

①作用
ワーファリンは内服してからその効果が現われるまでに2~3日かかり内服を中止してからも2~3日は効果が持続する。
②適応
深部静脈血栓症 、肺塞栓、肺梗塞 、人工弁置換術後 、弁膜症を
合併した心房細動時、心筋梗塞 、冠動脈バイパス術後 、弁膜症を
合併しない心房細動 、一過性脳虚血発作 、細い移植血管術後 など
③禁忌
内服管理が不可能な患者 、新鮮な脳出血後、中枢神経や眼の最近の手術 、炎症性腸疾患、消化性潰瘍、食道静脈瘤 、肝硬変の非代償期 、出血傾向がある患者 、消化器や呼吸器の内視鏡的生検前、妊娠中の使用と分娩

妊娠中の使用と出産について
ワーファリンは胎盤を通過するため妊娠初期に「催奇形作用」があり骨や軟骨の形成に異常をきたす。
妊娠中期、後期でもやはり何らかの出血性合併症の可能性があり、出産時には母体側の出血が致死的になることもある。原則的には妊婦へのワーファリン投与は禁止されます。

④食事との関係

  • かなり多い(納豆、クロレラ)
  • 多い(パセリ、シソ、アシタバ、ほうれん草(葉身)、生ワカメ、アマノリ、ちりめん、キャベツ)、
  • やや多い(クレソン、トウミョウ、ミツバ、シュンギク、カブ(葉)、ヒジキ、乾燥ワカメ、メキャベツ、コマツナ、ニラ、ブロッコリー、ネギ(緑色部)など)
    上記よりも少ない(レタス、キャベツ、キュウリ、グリーンアスパラ、インゲン豆、エンドウ豆、コンブ、牛レバー など)

リズムコントロールの実際の処方例

[I]基礎疾患を持たない発作性心房細動のリズムコントロール
サンリズム150mg/3x/day→無効時→ベプリコール(IV)200mg/2x/day →無効時→ベプリコール200mg/2x/day+アスペノン(Ib) 80mg/2x/day、 または、ベプリコール200mg/2x/day+サンリズム150mg/3x/day
[II] 基礎疾患を持たない持続性心房細動のリズムコントロール
ベプリコール200mg/2x/day →無効時→ベプリコール200mg/2x/day+アスペノン(Ib群)80mg/2x/day、または、ベプリコール200mg/2x/day+サンリズム(Ic) 150mg/3x/day
ベプリコールT(50) , サンリズムcp(75/150), アスペノンcp(20)
[III]基礎疾患を有する心房細動のリズムコントロール
(a)心機能が比較的保たれている場合
ベプリコール200mg/2x/day(IV群Caチャンネル抑制薬)→無効時→
ベプリコール200mg/2x/day+アスペノン80mg/2x/day
(b)低心機能例
1)af時に血行状態が比較的保たれている場合
アスペノン80mg~120mg/2x~3x/day(Ib群Naチャンネル抑制薬)
→無効時→アンカロン200mg/2x/day(III群活動電位延長)
2) af時に血行状態が悪化する場合
アンカロン(III) 200mg/2x/day

除細動成功率の低いもの
①発症1年以上経過②基礎心疾患あり(弁膜症、左房肥大、左心機能低下、冠動脈疾患)③高齢者

心室収縮頻度(心室レート)のコントロール
通常、心臓の心拍数という場合は、心室の収縮頻度を言う。
心房から心室への電気の伝導が正常の場合、300/分が全部心室に伝わるのではなく、およそ100~160/分が心室に伝わり、発作時の心房細動の心拍数はこれくらいになる。
この程度の頻拍であっても長く続くと心臓の構造的な異常がなくても心不全になる。
目標とする心拍数は、安静時では60-90/分くらい(米国の教科書では60-80/分)である。
軽度な労作で100/分を超さない。
軽度から中等度労作時 で110~120/分以下をおよその目安とする。
高齢者では、電気の伝導障害がおこり、心拍数が多くないことがある。有害であるので心拍数を減らす薬は使わない。

リズムコントロールとは
心房細動を停止させてリズムそのものをコントロールする治療法です。
心房細動を停止させるには抗不整脈薬を使用したり、電気ショック(DCショック、直流通電)を使用したりします。

リズムコントロール+レートコントロール
1)心房細動における抗血栓療法ガイドライン(2008)
2)リズムコントロールにおける電気的薬理学的除細動

心房細動発症後48時間以内
心房内血栓形成の可能性が少ないので除細動後の塞栓症の危険性は低い。
● 48時間以上経過例や不明症例では心エコーで心房内血栓の有無を確認し血栓を確めた場合にはワーファリン(PT-INR1.6~2.5)を3週間以上投与コントロールし、血栓消失を確認後に除細動を行う。洞調律に復しても心房機能回復には1週間以上のワーファリンコントロールを要する。
000000★急性左心不全やショックなど血行動態悪化している場合は電気的除細動 
● 心機能が正常で血行動態が安定しているとき抗不整脈薬投与
(投与前には必ず肝腎機能をチェック)

第1選択薬にはNaチャンネル遮断薬
ピルジカイニド(サンリズム) 1mg/kgを10分で静注
シベンゾリン(シベノール) 1.4mg/kgを5分で静注

● 房室伝導良好で心室レート150/分以上
ベラパミルやジギタリスを予め投与
抗不整脈薬投与前にジゴキシン(ジゴシン)0.25mg/10分で静注

3) リズムコントロールにおける再発予防

  • [A]基礎疾患を有さない心房細動
    00000発作性→ ピルシカイニド →pulmonary vein isolation
    000000000000000シベンゾリン   
    00000孤立性0000プロパフェノン
    000000000000000ジソピラミド
    000000000000000フレカイニド 
    0000000000000000000
    0000000000000000000↓ 
    000000000000Electorial Conversion 
    0000000000000000000↑ 
    0000000000000000000↓ 
    000000持続性  心拍数調節
    00000000000000ベブリジル±アプリンジン
    00000000000000ソタロール000→ Ablate & pace
    00000000000000アミオダロン 

00000ピルジカイニト(サンリズム50mg) 3T/3x/day
00000シベンゾリン(シベノール100mg) 3T/3x/day

  • [B]器質的心疾患(肥大心、不全心、虚血心)を伴なう心房細動
    000000000000000000ElectricalConversion
    000000000000000000000000000
    000000000000000000000000000
    肥大心00000000000000000心拍数調節000000PV isolation
    不全心0000→→→→00000アプリンジン00000Ablate & pace
    虚血心000000000000000ペブリジル
    00000000000upstream0000ソタロール(不全心除く)
    00000000000治療0000000アミオダロン ±CRT(心室同期ペーシング)

4)レートコントロールとは
心房細動発作の起こったままで心拍数をコントロールし、速くなりすぎないようにする治療法です。
ジキタリス、ベラパミル(IV)、ジゴキシン、β遮断薬(II)等が使用されます。
これにより動悸感が少なくなり、楽になります。
心拍数コントロール⇨ワソラン(IV)、ジギタリス、β遮断薬(II)
0000房室結節の伝導を抑制する薬を使う
00000000000000①ジゴシン0.25mg/1x/day  
00000000000000②メインテート5mg/1x/day 
00000000000000③ワソラン120~240mg/3x/day
レートコントロール(永続性心房細動に対する薬物療法)
心房筋のリモデリングが進行し不可逆的変化をきたしているため洞調律維持困難
―心内血栓による塞栓症を予防すると同時に心拍数を調節し心不全を予防する
ー心拍数調節にはジゴキシン、Ca拮抗剤およびβ-blockerの使用を優先させる。
00000ジゴキシン(ジゴシン1回0.25mg/1日1回)
00000ビソプロロール(メインテート) 1回5mg/1日1回
00000ベラパミル(ワソラン) 1回40~80mg 1日3回
薬剤抵抗性のある時はペースメーカー移植、房室結節の一部焼灼術

Afを見たら血栓塞栓症の危険因子の評価を行う

発作性心房細動で持続が2日以内の短時間の場合は血栓塞栓のリスクは低く、サンリズムの頓服で早めに除細動する。
危険因子がなくても2日以上持続したafを除細動するとその直後は左心耳の動きが悪くなっており、その間に血栓が生じ、左心耳の機能が回復する2~3日後に塞栓血栓が生じやすいと言われている。
そのため、除細動はワルファリンによる抗凝固療法下に行うことが大切で、治療が上手く行っても抗凝固療法は継続すべきである。
抗凝固療法を開始して3週間経過してから薬理学的除細動あるいは電気的除細動を考慮する。

危険因子を有さない持続性心房細動は、除細動せずにレートコントロールする場合は抗凝固療法は不要と考えられている。

afの初回発作で持続している場合

  • [I]器質的心疾患があり心不全を呈している場合
    000ワーファリン投与後DCの適応となる。
  • [II]器質的心疾患がなく心不全を呈している場合
    000利尿薬+ワーファリン+抗不整脈薬(血栓がない場合はサンリズム、血栓がある場合はペブリコール) ベプリコールは効果出現まで1週間かかるのでちょうどワーファリンの効果が現れる時期に除細動してくれる。
  • [III]器質的疾患にかかわらずafがあるけれど心不全がない場合
    発作の持続が1日以内であれば血栓形成の可能性が低いためワーファリンは投与しなくて良い。
    2日以上持続しており65歳以上であればワーファリン投与は必要。
    器質的疾患がある時はベプリコールを、器質的心疾患がなければサンリズムを投与する。

参考文献
村川裕二編:あなたが診る心房細動,jmed2.医事新報社2009

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