期外収縮性不整脈

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心電図健診の基礎

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(1)脈がとぶ不整脈-期外収縮といい、期外収縮には上室性期外収縮と心室性期外収縮の
2種類あります。
(2)脈が速くなる不整脈-洞性頻脈、心房粗・細動、発作性上室性頻拍症の3種類があります。
(3)脈が遅くなり、失神発作を起こす不整脈-高度房室ブロック、

●T-ST-Qの変化
心筋虚血(酸素不足) ○T波の増高○陰性(冠性)T---波可逆的
心筋障害(傷害) ○ST低下○ST上昇---可逆的
心筋壊死状態 異常Q波---不可逆的

●房室ブロックは、
(1) (PQ時間延長とか I 度房室ブロック)洞結節と房室結節の間の伝導が悪くなり
時間がかかるようになった場合
(2) (II 度房室ブロック)房室結節で一時的に伝導が悪くなる場合
(3) (III 度房室ブロックとか完全房室ブロック)房室結節が完全に遮断され、
洞結節と房室結節からの電気的刺激がまったく無関係に起こる場合
完全房室ブロックではP波とT波が別々のリズムで無関係に出現する。
高度ブロックやⅢ度房室ブロック(完全房室ブロック)では心拍数が少なくなるため、
失神発作や心不全が起こりやすく危険なためペースメーカー植え込みが必要になります。

健康な学童やスポーツ選手でもときには高度ブロックがみられることがあります。
学童の中にはワゴトミアまたは迷走神経緊張といって、自律神経の中で心臓に分布する
副交換神経が安静に優位になっている場合があります。

第1度房室ブロックも第2度房室ブロックも基礎心疾患がない人は、
一般的に心配する必要のない不整脈の一つで、両方共に副交感神経が影響し、
副交感神経の働きやすい睡眠中や激しい運動の後などに起きやすい不整脈で
基礎心疾患など心臓の病気を持っていなければ、一般的に心配する必要のない不整脈です。
第1度房室ブロック 心房から心室へと普通より時間が長くかかり、自覚症状がない。
第2度房室ブロック一度電気信号が途切れてしまうので、胸が詰まったような違和感を
感じる事が多く自覚症状のある不整脈
洞結節で発生された電気信号は、洞結節→房室結節→ヒス束→右脚→左脚→プルキンエ線維と
電気が伝わり心臓が拍動します。この刺激伝導系の途中にある右脚で電気信号が途切れて
しまう状態が、右脚ブロックで。基礎心疾患がない人は気にすることはありません。
右脚ブロックの原因は、先天的体質のものや、加齢による肉体の衰えが考えられます。

左脚に異常がある場合は完全に刺激伝導系が途切れてしまうので、心不全などの危険性が
あります。これ以上の不整脈の悪化防止の為にもペースメーカーなどの植込み手術を受け
、拍動を助ける機器が必要になってきます。

●期外収縮をもたらす交感神経の緊張が強く働く状態は、
仕事の過労やストレス、睡眠不足が続いた時やお酒を飲み過ぎた時など、
体を酷使した時は交感神経が働き、また、健康を害するほどタバコを喫煙している人も
期外収縮が起こりやすい。

●「発作性上室性頻拍」は、心房や、心房と心室の境界あたりから刺激が発生
*WPW症候群の60パーセント以上に、室性頻拍が合併してしまいますが、
発作性頻拍の大部分では、上室性頻拍です。

発作性上室性頻拍の場合の対処法
1.上息を大きく吸い、そのままできるだけ長く、息を止めていきみます。
2.のどに指をつっこんで舌の付け根を圧してから吐くようにします。
あるいは冷たい水を一気に飲みほします。
3.眼圧加圧や、頚動脈洞加圧。
4.抗不整脈薬やジギタリス製剤による薬物療法や、電気ショックによる通電療法

●発作性心室性頻拍の場合は、心筋梗塞の初期や、特発性心筋症や、および心筋に
変化が生じる病気で起こります。

オープニングクエッション
75才女性、1週間前から労作時に息切れを感じるようになった。
意識清明、脈拍152/分、血圧110/80、心音・呼吸音に異常なし。
投与すべき薬は何か。頻拍症をみたら鑑別すべき疾患は何か。
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Excuses I hear
頻拍症をみたら、洞性頻脈、発作性上室性頻拍、心房粗動、心房細動、心室頻拍を鑑別しなければならない。①RR間隔が規則的か②QRS幅は広いかどうか・・で判断する。
このECGはregular narrow QRS tachycardiaと表現され、wideQRS tachycardiaの1)心室頻拍は除外される。2)心房細動はirregular narrow QRS tachycardiaであり除外される。3)洞性頻脈はQRSに先行する洞調律によりP波を認める。
4)発作性上室性頻拍PSVT(心拍数>120)の患者を診た場合、narrow-QRS(<0.12sec)を確かめる。突然始まり突然停止することを特徴とする。
房室結節を介するエントリーである。5)心房粗動レートは250~350/分であり、通常型では300/分が最も多く、2:1伝導すれば心室レートは150/分となる。
従って心室レート150/分前後のregular narrow QRS tachycardiaを見たら心房粗動(2:1伝導)を考えなければならない。
この症例は正常のP波はない。QRS波の前にP波らしいものがみられるが正常とは異なりV1で先鋭化しておりST部分にP波らしい波形を認め、F波である。
II, III,aVfではP波らしいものはなく鋸状のF波が認められる。
心房粗動の治療は房室伝導を抑制し心室レートを遅くすることである(ジゴシン、ベラパミル=ワソラン)。ATPは一過性に房室伝導を抑制し4:1伝導以下にするのでF波が顕性化しaFの診断には有用だが治療としては無効である。PSVTの停止には有効である。
ジソピラミド(リスモダン、ノルペース)は抗コリン作用があり房室伝導を促進する。
その上、aFレートを遅くしaF1:1伝導により250/分程度の硬度頻脈(奇異性頻脈)をきたすので房室伝導を抑制した上で投与すべきである。リドカインは心室頻拍にには有効だが上室性の頻拍性不整脈には無効である。
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この波形は、VTではありますが、正しくは偽性心室頻拍(シュードVT pseudo VT)。
WPW症候群の患者さんが心房細動を伴い、心房の頻繁な興奮が心室に伝わり、心室頻拍のような状態になるものです。
本来のVTはR-Rは一定となりますが、このタイプは心房細動による不規則で頻繁な興奮が副伝導路(kent束)を通過するため、頻拍のR-R間隔が不規則となります。
デルタ波というWPW症候群に特有の波形も見られますが、誘導によってははっきりとしないこともあります(本例では、あまり明瞭ではない)。
ただ、偽者とはいえ本物のVTと状態は同じで、直ちにDr.を呼び、処置を行う必要があります。この時の治療方法としては、房室伝導が抑制され、その結果、副伝導路(kent束)を、興奮が、より通りやすくなり危険度が増すためジギタリスやワソランは使いません(禁忌)。
この場合は、心房細動に対する治療としてクラスⅠa群のリスモダンやアミサリンが処方されます。それでも効果が無い場合には徐細動を行います。根本的な治療としては副伝導路を断ち切るカテーテルアブレーションが行われます
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心室頻拍(VT:ventricular tachycardia)
心室頻拍(ventricular tachycardia; VT)は、心室に発生した異所性興奮が旋回することや心筋細胞の自動能が亢進することで発生する。心室期外収縮が3連発以上発生すると心室頻拍と定義される。心室の興奮頻度は120~250/minとなる。30秒以上持続する持続性(sustained VT)と、30秒以内に自然に治まる非持続性(nonsustained VT)に分類される。放置すると心室粗動 ( VF ) 、心室細動 ( Vf ) に移行するため、緊急に措置が必要です。
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さらにQT延長症候群という疾患に発生する心室頻拍で、頻拍時の波形がねじれたような形を取るものをtorsade de pointes トルサード・ド・ポアンツといい(atypical ventricular tachycardia; AVTともいう)、時に心室細動に移行する場合がある。
心室頻拍はレートが70~120程度の緩やかな頻度で発生するタイプをslow T(促進型心筋固有調律)といい、これは心室の自動能が亢進して発生するタイプで、比較的予後の良いものである。
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心室内での興奮が無秩序に行われているもので、きわめて危険な状態。
QRSは幅広く、不規則な波形を示し、またP波は認められない。
血圧の低下が著しく、脈は触れなくなる。
直ちに、医師及び周りのスタッフ全員を呼び、救命処置をとる必要がある。
意識は消失し、数分以内に正常調律に戻らない場合、死に至る最も危険な不整脈である。

頻拍性脈拍異常を見た時

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期外収縮(上室性および心室性期外周収縮に分類される)
1) 上室性期外収縮(PAC)premature atrial contracture narrow QRS(0.12未満)
2) 心室性期外収縮(PVC)premature ventricular contracture wide QRS(0.12以上)
以上1)2)は基本的には無投薬とする。
抗不整脈薬投与前に腎機能低下、低心機能(EF40以下)を評価する。

[A] narrow-QRS(<0.12sec)

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発作性上室性頻拍PSVT(心拍数>120)の患者を診た場合、narrow-QRS(<0.12sec)を確かめる。
突然始まり突然停止することを特徴とする。
房室結節を介するエントリーである。
頻拍発作予防には1群抗不整脈薬、β-blockerおよびCa拮抗薬を(WPWを除く)、急性期にはwide-QRSのPSVTという診断は困難であり、「安定している不明の頻拍」、もしくは「安定している心室頻拍」として治療すべきである。
0000000000000000000
自覚症状としては胸痛、呼吸困難、意識レベルの低下。 
他覚症状としては低血圧(<90)、ショック、肺水腫、心不全、急性心筋梗塞があるかどうかをみる。
これらは 通常脈拍数は150以上であることが多い。
これらの症状がなければ薬物治療の対象となる。
ただし不安定なPSVTに移行する可能性を常に念頭に置いて除細動器の準備。
頻拍発作時 ECGやモニター下で挿管やDCをすぐ行えるように対処
00000000000000000000
000000000ユニバーサルアルゴリズム
00000①声をかけて反応をみる。
00000②自発呼吸があるかどうかを確かめ、
00000③酸素を開始 
00000④頚動脈触知可能か確かめ、心電計をつけ、胸部レントゲンをとる。 
00000⑤末梢静脈路を確保する。
00000000000000000000
00000000①PSVTの診断確信 
00000000②頚動脈雑音がないことを確かめて頚動脈洞マッサージ。
00000000③機械的迷走神経刺激法:迷走神経末端を刺激
00000000ワルサルワ操作(声門を閉じて、息を呼出させる)
00000000ミューラー操作(声門を閉じて、息を吸い込ませる)
00000000頸動脈洞マッサージ(最初は右、無効の際は左を圧迫する)
00000000眼球圧迫(アシュナー操作)(最初は右、無効の際は左を圧迫する)
000000000000000000
●それでもPSVT持続
アデホス(アデノシン3リン酸)10mgを急速静注。生食20mlで後押しする。
続いてアデホス(アデノシン3リン酸)20mgを急速静注。生食20mlで後押し。
薬剤投与時に嘔気や胸不快感を自覚することあるため予め説明しておく。
最後に3回目のアデホス(アデノシン3リン酸)20mgを急速静注。20mlで後押し。
アデホスは3回まで使ってよい。
00000ATP静注:アデホス、トリノシン静注(5~10mg、3秒以内に急速に静注)
000000
●これでもPSVTが持続する時
①幅広いQRSの頻脈を見逃していないか再度確認する。
②もし幅広いQRSの頻脈であると判断したならWide-QRSのアルゴリズムへ進む。
③QRSの幅は広くないと判断したならばPSVTとして治療を続ける。
0000000
PSVTの治療
血圧に気を付けてベラパミール2.5~5mg IV(2分かけて)
0000註)ワソラン1A(5mg2ml) 心機能低下患者には使用しない
15~30分後にベラパミール5~10mg IVする。(2分かけて)  
0000註)ベラパミールは血圧低下をきたすので高齢者には減量する。
00000000
●PSVTの持続
0000(I) Digoxin ジゴシン  
00000000ジゴシン0.25mg+生食20mlゆっくり静注。
00000000効果がなければ30~60分後に同じ量を静注する。
00000000または、セジラニド0.4mg+糖液10ml緩徐に静注、
00000000無効なら2時間後に更に0.2mg追加静注。
0000(II) Dilitiazem へルベッサー  
00000000ヘルベッサー20mg+生食20mlを2分かけて静注する。
00000000効果がなければ15分後に同量を追加投与。
0000(III)ベーターブロッカー(Propranolol インデラール)
0000000000β1・β2遮断
000000000Verapamilワソランを投与して30分以内にPropranolol
000000000追加投与すると徐脈、時には心室静止を 起こすので30分以上時間をあける。
000000000000000000
PSVTがおさまらない時は「不安定なPSVT」としてサイレースで鎮静後、カルディオバージョン

参考
頻拍発作の予防
0000内服治療
00000000ピルジカイニド(サンリズム50mg)2T/2x/day
00000000ビソプロロール(メインテート25mg) 1T/1x/day
00000000ベラパミル(ワソラン40mg) 3T/3x/day

発作性上室性頻拍症
約90%の例で房室結節リエントリーあるいは房室回帰が原因である。心拍数が150~200/分となりね動悸、胸部不快などの症状を生じ、時に循環動態の悪化や狭心症の発作などを引き起こし、緊急的対策が必要になる。
上室性頻拍を停止するに当たり緊急的対策の必要性を見極め発作の停止を急ぐ場合には電気的除細動や高頻度ペーシングを行う。
緊急的発作停止の必要がない場合は、迷走神経反射や抗不整脈薬による停止を試みる。
抗不整脈を投与する場合はATPあるいはCaチャンネル遮断薬静注を試みる。
ATPは発作性上室性頻拍を止めるために10mgの用量で効果が得られない場合は20mgを数秒で静注する。ATPの主な作用は房室結節を介する伝道速度の低下であり、房室結節を介するリエントリー性上室性頻拍を急速に停止させる。
副作用は胸部不快感と一過性低血圧であるが半減期が極めて短いために副作用も短時間゛で消失する。
べラバミルやジルチアゼムも房室伝道を抑制し上室性頻拍を停止させる。
べラバミルは比較的心拍数が遅い発作に、ATPは比較的心拍数が速い発作に有効とされる。
べラバミルは血圧低下や左室機能低下例、その他にβ遮断薬投与例、afの既往のあるWPW症候群には注意が必要である。
ジゴキシンは効果が発言するまで30~60分要するので使用しない。プロカインアミド、ピルジニカイドなどのNaチャンネル遮断薬の効果はあまり高くないが、心筋の自動能を減弱させるため、房室結節リエントリーを抑制する以外の作用も期待できるため第二選択薬として使用される。
血行動態の悪化(血圧<80、肺水腫)、狭心症発作の合併
あり                      なし
↓                        ↓
電気的除細動                 迷走神経反射
高頻度ペーシング                 ↓
                         静注
                     ATP・ベラパミル・ジルチアゼム
                        頓服
                     ベラパミル・β遮断薬
                         ↓
                  Naチャンネル遮断薬
                        静注
                    ジソピラミド・アプリンジン
                  ジベンゾリン・ピルジニカイド
                     フレニカイド 

[B] wide-QRS tachycardia頻脈性不整脈

発生部位のはっきりしないQRS幅の広い(0.12秒以上)頻拍発作の治療
00000QRSの広い頻脈は70%以上はVT

Wide-QRS tachycardia
00000反応はあるので声かけ
000000000
●ABC
A:airway (気道確保)
B:breathing (呼吸) (努力性の呼吸なら酸素を投与 )
C:circulation (循環) (頚動脈のチェック)ECG
000000000↓ 
●バイタルサイン、病歴、診察、ECG,胸部X-P
自覚症状:胸痛、呼吸困難、意識レベルの低下
他覚症状:低血圧(<90)、ショック、肺水腫、心不全、急性心筋梗塞、心拍数>150/分
これらの自他覚症状を伴わない安定wide-QRS頻拍で上室性頻拍か心室頻拍か鑑別困難の時は心室頻拍として治療を開始。
000000
●輸液路を確保。
000000
2%キシロカイン1回1/2~1Aを1~2分で緩徐にIV
リドカイン(2%キシロカイン)(100mg5ml)
0000000
効果不十分には5分後に同量投与
効果持続には10~20分間隔で追加投与
1時間以内の最大量は300mg
0000000
症状なく安定してQRS幅広く上室性か心室性か鑑別困難なときは
上室頻拍かも
0000000
アデホス10mg急速静注、生理食塩水20mlで後押し。
1~2分待って、アデホス20mg急速静注、生理食塩水20mlで後押し。
1~2分待って、アデホス20mg急速静注、生理食塩水20mlで後押し。
アデホスを3回まで
0000000
QRS頻拍で幅広く上室性か心室性か鑑別困難
0000000
プロカインアミド(アミサリン200mg/2ml) 20~30mg/分
アミサリン200mg/2ml+生食18ml=10mg/mlを2~3ml/分をIV
00000①不整脈が止まるまで ②血圧が低下するまで 
00000③QRSが50%以上延長するまで
00000④極量1000mgまで
0000000
上室性か心室性か鑑別困難なら再評価し、不安定な頻拍と考え
cardioversionをかける。
0000000
000不安定頻拍
0000000
意識がある場合→鎮静薬(セルシン)を投与
wide-QRS頻拍で上室性頻拍か心室頻拍か鑑別困難なら
00000000
頸動脈のチェック(5秒)
カルディオバージョン
000↓   ↓ 
同期 100J、同期できなければ非同期で。
同期 200J、同期できなければ非同期で。
同期 300J、同期できなければ非同期で。
同期 360J、同期できなければ非同期で。

参考
VF AED ON (徐脈の原因)
徐脈を見たらKチェック、低体温、ジギ中毒の鑑別
V  vagal Reflex
F  freezing
A  AMI/acidosis
E  Electrolite/Endocrine(高Mg血症)
D  Drud(ABCD)
00000Antiarrhythmic agent,β-Blocker,Ca-channel blocker,
00000Clonidine(選択的α2受容体アゴニスト),Digitoxin、
00000カルバマゼピン(テグレトール)、ウブレチッド
O  O2
N  Neurogenic shock

QRS狭い00000000000000QRS広い
00000000000000000000000
ジルチアゼム    リドカイン
ベラパミル     プロカインアミド

参考文献
1)比江嶋一昌・飯沼宏之・小坂井嘉夫著:一目でわかる不整脈、メイディカル・サイエンス・インターナショナル1995

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