発作性と慢性期心房細動

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発作性心房細動と慢性期心房細動

[A] 発作性心房細動

①脈拍のコントロールを行い②心房細動の原因を考え③薬物による、あるいは、直流徐細動の適応を考える。

[ I ]脈拍のコントロール ( 急性期に用いることができる静注薬)
0ワソラン(ベラパミル)の静注
000000重篤な心不全、あるいは低血圧がないことを確認後、ラクテックでラインを
000000キープし、ワソラン5mg2ml 1Aを大体2分かけて静注する。
000000大体5分前後で効いてくる。静注薬は半減期が短いため、
000000その後、血圧が下がりすぎていないことを確認し、ワソラン(40mg)2T/2Xを
000000内服してもらう。
000000ワソランは、禁忌が少なく、直流除細動を行う際、
000000ワソランを内服しているとその後の洞調律の維持がしやすいので第一選択と
000000なる。
000000ワソランのみではコントロールの難しい心房細動のコントロールに、
000000ジゴシンの静注、内服を併用しても良い。
0◯ ヘルベッサー(ジルチアゼム)
000000ワソランに比べて心筋抑制が少ないのが特徴である、
000000ヘルベッサー1A 50mgと大きく、急性期発作のコントロールに
000000少しだけ用いるには使いにくい。
0000005ml以上の生食またはブドウ糖にヘルベッサー10~20mgを
000000溶解し3分で 緩徐に静注する。
000000ヘルベッサー単独と比較して、ジゴシンを併用したほうが
000000よりすばやい脈拍低下が見られる。
000000ヘルベッサー錠30mg
0△インデラルはβ遮断薬であるが、ワソランと同様に効く。
0000000気管支攣縮の可能性が否定しきれないこと、心筋抑制の
0000000問題等があり、急性期に使いにくい。
0000000インデラル2mg 1A2ml (インデラル) 0.05-0.1mg/kg
000000010分で静注
0◎ジゴシン 1A0.25mg1ml 1回0.25ngを2~4hr毎に静注 (飽和量1~2mg)。
00000000ジゴシンは静注薬を打ってから、効果が出るまで1時間近くかかる点、交感神
00000000経緊張時の発作を抑えることができない点などがあり、
0000000現在は第一選択として勧められることはない。
0000000一方、低血圧がある患者や、もしくは重篤な心不全がある患者ではジゴシンが
0000000第一選択となる。

心房細動治療に対する、ジギタリスの役割
ジギタリスは、迷走神経緊張を介して房室伝導を遅らせ、心房細動の脈拍を抑える。
心房細動発作時は交感神経支配が優位の状態にあるため、理論上はジギタリスは効果を発揮することはできない。
また、慢性期の心房細動でも、運動したときの頻拍は交感神経緊張によるもののため、ジギタリスはそれを抑える効果がない。
ジギタリスは現在、日中でも動くことの少ない高齢者の心房細動のコントロールや、ほかの薬剤では脈拍のコントロールが不充分な症例への併用、低血圧が問題となっている症例での使用など、用途は限定されてきている。

[II]心房細動が発生した、あるいは増悪した原因
心房細動が頻脈になったり、あるいは発作性心房細動の発作のコントロールが難しいときには、何らかの交感神経の緊張があるケースが多い。
交感神経の緊張を生じる原因としては、心不全、脱水、発熱、痛み、甲状腺機能亢進症、低酸素血症などが基礎疾患として存在していないか考えなくてはならない。
誘発する原因では、睡眠不足、運動、アルコール(なりやすい人は少量でも誘発)、過剰のカフェイン、肥満、喫煙などがある。

発作性心房細動の原因は、

  • 1) 迷走神経緊張によるもの(食後の心房細動、夜間の心房細動など)
  • 2) 交感神経緊張によるもの(運動誘発性、脱水による心房細動)
  • 3) 誘因のないものとに分かれる。
    食後に生じる心房細動や、深夜の心房細動など、迷走神経緊張により生じるAfには抗コリン作用の強いリスモダンなどの抗コリン薬が効果ある。

anticholinergic agentは、アセチルコリンがアセチルコリン受容体に結合するのを阻害する薬物のことである。
抗コリン作動薬とも呼ばれる。これにより副交感神経が抑制される。副交感神経遮断薬とも言われる。
抗コリン作用による眼圧の上昇により症状を悪化の懸念がある。また前立腺肥大症患者の場合は尿が出にくくなるなどの副作用が見られる。
抗コリン作用をもった抗不整脈薬(ジソピラミド—リスモダン、シベンゾリン—シベノール、またはピルメノール—ピメノール)

[III] 薬物による除細動

発作性心房細動で外来にきた患者は、2/3は何もしなくても24時間以内に洞調律に復帰する。
この割合は時間とともに低下し、7日間を過ぎると自然に洞調律に
復帰することはまれになる。
除細動の方法には、直流通電によるものと、薬物によるものとがある。
発症48時間以内のAfであれば、除細動を行う際に抗凝固療法は不要とされる。

発症後48時間以内           発症 48時間以上 
あるいは血行動態不安定       あるいは血行動態安定
00000000⇓00000000000000000000000000000000⇓  
電気的除細動   ⇐⇐⇐⇐⇐⇐000000000000ワーファリン(INR2~3)
000000000000000000000000000000000000あるいはTEE経食道エコーで血栓(-)
000000000000000000000000000000000000000000000⇓                  ⇓
初回発作  ⇐ ⇐ ⇐ ⇐ ⇐    ワーファリン継続 
抗不整脈薬不要00000000000000000000000000
000000000000000000000000000000再発あるいは再発リスク高いもの
0000000000000000000000000000000000000000
00000000心疾患(-) ⇐ ⇐ ⇐ ⇐ ⇐ 0000抗不整脈薬
00000000⇓000000000000000000000000000000
プロパフェノン000000000000000000000心疾患(+)      
フレカイニド 000000000000000000000000⇓00000000000000
ジソピラニド00000000000000000000心不全00000000心不全(-)
00000000000000000000000000000000⇓         ⇓
0000000000000000000000000classIII抗不整脈薬0000ソタロール
000000000000000000000000000アミオダロン000classIII抗不整脈薬
00000000000000000000000000000000000000000000アミオダロン

       I群Naチャンネル抑制

***********************************************

   Ia           Ib          Ic
活動電位時間延長 短縮 不変
ミサリン(プロカインアミド)  キシロカイン     ダンボコール(フレカイニド)
スモダン(ジソピラミド)   メキシチール     サンリズム
シベノール       アスペノン      プロノン(プロパフェノン)

II群        III群          IV群

************************************************

β遮断薬    Kチャンネル遮断薬   Caチャンネル遮断薬
インデラル    アンカロン(アミオダロン)  ワソラン
テノーミン    ソタコール        ヘルベッサー
セロケン     シンビット

●心不全や弁膜症などの合併症のない場合  薬物による除細動を試みても良い。
  経口で簡単に行うことができるのは、
  ①プロノン600mg/1X(ワソランを併用してもよい) プロノン1錠(100mg)
  ②タンボコール300mg/1X タンボコール1錠50mg
  どちらも1回の経口投与で、24時間以内に70%前後の患者で除細動が生じる。
  上記の薬剤をERで服用してもらい、30分前後の安静の後に帰宅してもらってよい。
  プロノンは頻脈を生じることは少ないが、脈拍コントロールをする薬、
  たとえばワソランを併用してもよい。
●心不全や陳旧性心筋梗塞、弁膜症のある合併症のある場合
Afの患者に直流除細動をかける適応は慢性期心房細動の患者や、心不全患者の
洞調律の維持であるが、どちらも最低14日間の抗凝固、または経食道心
エコーによる血栓の有無の確認が必要となる。

[B] 慢性期の心房細動

外来での治療
慢性期の心房細動患者の治療には、洞調律の維持、脈拍数のコントロール、抗凝固療法、除細動の4つが含まれる。
●洞調律の維持
洞調律に復帰した患者の場合、やはり何らかの抗不整脈薬を用いたほうが洞調律の維持は良い。

  • [1]心臓に何の問題もない場合
    0000①プロノン600mg/1X(ワソランを併用してもよい) プロノン1錠(100mg)6T/1x
    0000②タンボコール300mg/1X タンボコール1錠(50mg)3T/1x
  • [2]虚血性心疾患の場合、こうした薬剤では突然死のリスクが上昇する可能性がある。
    ソタロールを少量より用いることが勧められている。

III群薬として、ソタロール塩酸塩(80mg)として1日80mgから投与を開始し、効果が不十分な場合は1日320mgまで漸増し、1日2回に分けて経口投与する。
アンカロン(100mg)アミオダロン塩酸塩として1日400mgを1~2回に分けて1~2週間経口服用する。

心不全の患者の洞調律の維持には、アンカロンの少量投与(200mg)を行う。
β遮断薬にも、洞調律の維持作用があり、交感神経緊張誘発性のAfの場合には、良い適応がある。
心臓に合併症を持つ患者の場合、抗不整脈薬よりも先に、β遮断薬を考慮するのもよい。
●脈拍のコントロール
心房細動を繰り返したり、除細動の適応外(高齢者など)の場合は、抗凝固療法+脈拍のコントロールを行う。
脈拍のコントロールに古くから用いられたのはジギタリスであったが、運動による頻脈を抑制することはできない。
現在は、禁忌がなければβ遮断薬を用い、心筋抑制が心配であればヘルベッサーを用いるように勧められている。
気管支が弱い慢性閉塞性肺疾患のある人にβ遮断薬を投与すると、発作の頻度が増す。
正常な人にβ遮断薬を投与した場合の予後改善効果は認められる。

慢性期心房細動の心拍数コントロール
β遮断薬   アーチスト、メインテート、セロケンなど
ジギタリス  ジゴシン0.125mg錠、ラニラピッド
カルシウム拮抗剤  ヘルベッサー、ワソラン、ベプリコール

100/分以上の頻拍が長く続くと、心臓への負担が増える。
心拍数(心室レート)コントロール薬剤として、ジギタリス(迷走神経緊張作用)は軽度ながら心不全の症状を軽減する作用があり、左室収縮障害をともなった頻拍性の心房細動の心拍数調節にはお勧めであるが予後改善効果は期待できない。
また、ジギタリスだけでは労作時の心拍数抑制は不十分である。
ジギタリス製剤には、ジゴシン(ジゴキシンを含有 )0.25mg錠、ラニラピッド錠(メチルジゴキシン)、ジゴシン0.125mg錠である。ラニラピッド錠は体内で、ジゴシンと同じ薬物に変化し、その効果はジゴシン(0.25mg)錠の約2/3である。
高齢者では、ジゴシン(0.25mg)1錠では多すぎることが少なくないので、少な目の量を維持量として使うようにする。維持量の決定の指標は、血中濃度よりも心拍数である。
ジゴシン血中濃度が治療目安濃度範囲以下でも、心拍数が良好に維持できていれば増量する必要はない。
除脈とともに食欲不振などのジギタリス過剰や中毒が疑われるときには血中濃度を調べる。

β(ベータ)遮断薬(交感神経刺激抑制作用)はおもに日中(活動時)の心拍数抑制を狙って処方する。
カルシウム拮抗剤の一部(ヘルベッサーなど)はジギタリスに比べて効果発現時間が短く、夜間徐脈を引き起こしにくいことを利用して使う。

少量のジギタリスとβ遮断薬またはジギタリスとカルシウム拮抗剤の併用はよく使われる。
なお、β遮断薬やヘルベッサーなどは心臓の収縮力を低下させるので、左室心筋障害がある人には、少量のβ遮断薬(商品名:アーチスト)がお勧めである。

塞栓症の予防 
動脈塞栓のリスクの高い人には、ワーファリン治療が原則である。
PT-INR目標値は、70歳未満では INR2.0~3.0とする。
70歳以上では 頭蓋内出血の危険性が高まるため、INR1.6~2.6になるように少量のワーファリンを使う。
その場合の塞栓症予防効果は、INR 2.0~3.0とした場合の約80%とされている。 
INR2.0くらいでは脳梗塞になる人が時々あり、危険性の高い人は2.5以上がよいと考える。

血栓塞栓の危険性に影響する因子
①年齢、②血栓塞栓の既往の有無、③心疾患の有無(弁膜症、虚血性心疾患、心不全、左房拡大、左室拡大)、④高血圧の有無、⑤糖尿病の有無

血小板凝集抑制剤の予防効果は、動脈塞栓を約20%減少させる程度でワーファリンに比べて強くない。
中等度以上の危険群ではワーファリンが勧められる。
ワーファリンは血栓塞栓を約50~60%減少させるとの報告がある。

弁膜症のない心房細動患者における治療薬選択の目安 (日本循環器学会)
血栓塞栓の危険因子:
①一過性脳虚血または脳梗塞の既往、②高血圧、③糖尿病、④冠動脈疾患、⑤ 心不全

危険因子1つ以上あり⇒ワーファリン内服 69歳以下INR2.0~3.0
00000000000000000000000000000000000000070歳以上INR1.6~2.6
危険因子なし⇒59歳以下 抗血栓薬不要
00000000000060~75歳 抗血小板薬 少量のアスピリン75~325mg/日内服、または、パナルジン200mg/日 内服
000000000076歳以上 ワーファリン内服 70歳以上INR1.6~2.6

パナルジンは少量のアスピリンよりも強い抗血小板作用があるが、血栓塞栓予防効果はアスピリンとほとんど差がありません。
心臓弁膜症、肥大型心筋症、 拡張型心筋症、左房拡大(心エコーで50mm以上)、除脈頻脈発作などの心疾患は血栓塞栓症の強い危険因子である。
積極的にワーファリンを使うべきである。
ワーファリンは心房細動による脳梗塞を約1/3に減らす。

抗凝固療法
現在では、ワーファリンは80代以上の高齢者に用いてこそ効果が高いとされる。
具体的な塞栓症のリスクとはDM、高血圧、喫煙、脳虚血疾患の既往、
心電図上のLVHの所見などであるが、
①これらのうち3つをもっている 。
②LVHともう一つのリスクが合併している
③脳虚血の既往がある
のどれかに当てはまったらワーファリンの開始となる。
これらに当てはまらない症例であっても、高齢者(70歳以上)であれば、ワーファリンを用いたほうよい。
もともと凝固異常があったり、痴呆が強くてどうしても服用が危険な際など、ワーファリンの禁忌症例では抗血小板剤を用いる。

心血管系の合併症のない65歳以下のAfの場合、
抗凝固を行わなくても塞栓症の合併はほとんど無い。
リスクのない患者であれば、抗血小板薬の内服で良い。
洞調律への復帰に成功した患者であれば、3週間ワーファリンを継続した後中止を考慮しても良い。
除細動後、塞栓症を生じやすいのは最初の3ヶ月といわれている。
ワーファリンの中断をすることで脳梗塞の発症頻度が上がるためワーファリンの適応は、長期間継続する方向にある。

発作性心房細動を繰り返す患者や、慢性心房細動の患者は、継続的なワーファリゼーションの適応である。
抗血小板剤と少量のワーファリンの組み合わせは、塞栓症予防の効果がないことが
証明されたため、使うならばワーファリンはINRを定期的に測定し、しっかり効かせる方が良い。
最低限効果があるといわれている値は、INRで1.6以上である。
目標値は2~3でコントロールする。
洞調律が維持されている群であっても、ワーファリンの継続を行ったほうがよさそうである

【ワーファリン服用時の注意点】
(1) 多量のビタミン Kを含む納豆、クロレラ、青汁は少量でも摂取禁止である。
納豆は発酵により合成されたビタミンKを多量に含んでいる。週に1回でも食べてはいけない。 
納豆はダメでも大豆、豆腐、味噌、甘納豆は影響ない。
発酵といってもヨーグルトなどの乳酸菌発酵は影響はない。 

ブロッコリー、ほうれん草、トマト、アスパラガス、キャベツ、レタス、海草類 なども納豆に比べて 一食あたりの摂取ビタミンK量はずっと少ないので普通の量なら気にする必要はない。 
アルコールの飲みすぎはワーファリンの効果を強める。
(2)下痢が続いた時や風邪などで2~3日食事量が激減した時など
強い食欲不振が2日以上続くと、効きすぎになることが多いので注意する。
下痢が2日以上続いたときや極端に食事摂取量が低下した場合には、一時薬を減量または中止する。
風邪薬や鎮痛剤でワーファリンの効き過ぎが起こるとの記載があるが、食欲低下がない場合の3-4日分の風邪薬は通常問題ない。
(3)通常月に1回の血液検査(PT-INR)が必要である。
特に高齢者は、頭蓋内出血が起こりやすいので注意する。
(4) 心房細動や心房の頻拍が長期間、心房細動が持続すると電気的リモデリングを生じるため心房細動が長期間(9-23週間)持続すると心房筋に元に戻らない構造的な変化(不可逆的変化)が生じるため、心房細動が正常洞調律に復帰しなくなる。
心不全では心房全体の高度の間質線維化が起こる。
このためできるだけ早期の除細動が勧められる。
心不全に合併した発作性心房細動の発作予防には、心不全のコントロールが大切である。
ACE阻害薬、ARB、アルドステロン拮抗薬を抗不整脈剤と併用すると
心房細動発作を抑制しやすくなる。ただし、その効果は数ヶ月以上かかり、すぐには出ない。

[ワーファリンについて]  
①作用
ワーファリンは内服してからその効果が現われるまでに2~3日かかり内服を中止してからも2~3日は効果が持続する。
②適応
深部静脈血栓症 、肺塞栓、肺梗塞 、人工弁置換術後 、弁膜症を
合併した心房細動時、心筋梗塞 、冠動脈バイパス術後 、弁膜症を
合併しない心房細動 、一過性脳虚血発作 、細い移植血管術後 など
③禁忌
内服管理が不可能な患者 、新鮮な脳出血後、中枢神経や眼の最近の手術 、炎症性腸疾患、消化性潰瘍、食道静脈瘤 、肝硬変の非代償期 、出血傾向がある患者 、消化器や呼吸器の内視鏡的生検前、妊娠中の使用と分娩

妊娠中の使用と出産について
ワーファリンは胎盤を通過するため妊娠初期に「催奇形作用」があり骨や軟骨の形成に異常をきたす。
妊娠中期、後期でもやはり何らかの出血性合併症の可能性があり、出産時には母体側の出血が致死的になることもある。
原則的には妊婦へのワーファリン投与は禁止されます。

④食事との関係
かなり多い(納豆、クロレラ)
多い(パセリ、シソ、アシタバ、ほうれん草(葉身)、生ワカメ、アマノリ、ちりめん、キャベツ)、
やや多い(クレソン、トウミョウ、ミツバ、シュンギク、カブ(葉)、ヒジキ、乾燥ワカメ、メキャベツ、コマツナ、ニラ、ブロッコリー、ネギ(緑色部)など)
上記よりも少ない(レタス、キャベツ、キュウリ、グリーンアスパラ、インゲン豆、エンドウ豆、コンブ、牛レバー など)

心房細動を見た場合、併存疾患(高血圧・糖尿病)や基礎疾患(心不全・弁膜症・甲状腺疾患)がないかチェックし、あれば、並行して治療を開始します。
高血圧を放置していると、ワーファリン使用中に脳出血が多くなり、また脳塞栓予防効果も損なわれます。
CHADS2スコアにしたがって塞栓症を起こすリスクを評価します。
ワーファリンの投与はあくまで脳塞栓症の「予防」であることに留意する必要があります。
平均すればワーファリンの維持量は1日2~4mgのことが多いが、CYP多型などの遺伝的な要因で維持量は個人差が大きく、平均的な維持量で開始すると過量になる場合もあり最悪の場合には頭蓋内出血を起こす事があります。
従って、ワーファリンの導入は少量から開始して決して急がないことが重要です。
統計的にも、ワーファリン服用の際、脳出血の半数は、維持期ではなく導入期に起こっています。
具体的には、1~2mgから初めて7~10日以上ごとにPT-INRを測定しPT-INR=1.6~2.6を目標に0.25mgずつ漸増してゆくのが脳出血事故を起こさない方法と考えます。
勿論、TIAを起こしていたりCHADS2スコアの高いハイリスク症例ではワーファリン導入を迅速に行う必要があります。
抗トロンビン薬(ダビガトラン)やXa阻害薬(アピキサバン)は、半減期が短く速効性があり
PT-INRなどのモニターも不要でワーファリンに比べて脳塞栓予防効果が同等か勝っている
にもかかわらず頭蓋内出血が少ないという優れ物です。
これらの特長は(半減期が短いので)1日飲み忘れると全く効いていない状態になり、(モニターができないので)患者さんが本当に飲んでいるか確かめようがなく、万一出血性合併症が起きた時に投与されている薬剤が原因か確かめようがない上に、ヘパリンに対するプロタミンやワーファリンに対するビタミンKのように拮抗薬が
ないので即時の対処ができないという短所ともなります。
さらに、いずれも腎排泄なので腎機能低下では、蓄積され出血性合併症が起きやすくなります。
そして、ワーファリンに比べてかなり高価です。
心房細動症例に外来でワルファリンを導入する場合、第1週目と2週目は週2回、3週目と4週目は週1回程度PT-INRを測定し、約1ヶ月以内に安定したコントロールにもって行くことが理想です。
以後は月に一度はPT-INR測定が勧められています。
CHADS2スコアの低い方(1~2点)に導入する場合、1mgから開始し、2週間ごとに
0.5mgから10mgを増加する方法をとります。
一番危険な脳梗塞直後やTIA直後は再発のリスクが極めて高いので、神経症状が軽くとも、入院してヘパリンとワルファリンを開始し、ワルファリンが治療域に入った後、ヘパリンをオフにする方法が良いと考えられます。
導入に時間を要することが問題となる場合は、内服後1-2時間で血中濃度がピークに達し、モニタリングが不要なダビガトラン(プラザキサ)を選択することも一法でしょう。
これらの新薬はいずれも、PT-INR,APTTがモニターリングとして役に立ちません。
「モニターリング不要」という特徴は「モニターリング不能」という特徴でもあり、
①PT-INRをいちいち測定する煩雑さから逃れることができ用量調節が不要(?)で非専門医でも多くの患者さまに抗凝固療法が普及する可能性があるという反面、(薬効が検査でモニターできないので)②患者さまが本当に服用しているのか確かめられない。
⇒梗塞が起こってから服薬コンプライアンスが悪かったことに気づく。
または出血が起こってから結果的に過剰であったことに気づく・・などが弊害にもなります。
●電気的除細動
左房径が45mm以下であれば、いちどは除細動を試みてもよい。 200J程度より開始する。
プロカインアミドを併用すると、除細動閾値が下がる。
左房内を確認し、血栓の陰影がないことを確認した上で除細動を行えば、抗凝固療法は行わなくても安全であるが、発症48時間以上たった症例では、ワーファリンを用い、最低3週間のワーファリゼーションの後に除細動を試みる。
除細動後は3週間はワーファリンを続け、その後洞調律が保たれていることを確認し、中止を考慮する。

待機的に直流除細動を考えている場合、DCの前後3日間ずつワソランを内服させることで、3ヶ月後の洞調律の維持率が高くなったというデータがある。
心不全症例に繰り返しDCをかけても心不全の悪化を防止する効果は無く除細動を繰り返した分だけ除細動群のほうが入院日数は長い。
5年間のフォローの結果、除細動を行った患者では356人の死亡があり、レートコントロールを行った患者では、310人の死亡があった。

●薬物による除細動
理論的にはIa群、Ic群、I I I 群の抗不整脈薬はすべて除細動効果がある。
①合併症のない心不全については
0000プロパフェノン600mg経口  プロノン錠(100mg)
0000フレカイニド300mg経口 ダンボコール錠(100mg)
が除細動効果も高く、経口でも静注と同じ効果があり、また副作用が少ない点で好まれる。
プロカインアミド(アミサリン)は効果はやや落ちるが、I群薬ではあるものの、体内での代謝物がI I I 群作用を持つ。
5分ごとに100mgずつ静注し600mg程度でも洞調律にならなければ直流徐細動を行う。
プロカインアミドは電気的除細動を試みる際には除細動閾値を下げる働きがあり、電気的除細動が不成功に終わった場合に用いられる。

②心臓血管系に合併症のある患者の心房細動については、モニター下で薬剤による直流除細動を考慮する
一回だけ生じた発作性心房細動で、繰り返す可能性が低い場合Ca拮抗薬と抗不整脈薬を頓用で持たせる方法がある。
食後に生じる心房細動や、夜間に生じる心房細動ではジソピラミド(リスモダン)のような抗コリン作用の強い薬剤を眠前のみ服用させる。
0000リスモダンcp(100)x3/day

運動、カフェイン、ストレスなどで誘発される心房細動に対しては、 β遮断薬が効果がある。
心臓に合併症を持つ患者の場合、抗不整脈薬よりも先に、β遮断薬を考慮するのもいいだろう。

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