胆嚢炎

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結石に関する対応

胆石性膵炎: 緊急内視鏡的胆管膵管造影を行い適応があれば内視鏡的乳頭切開術を行う。
無症候性胆嚢結石: 年2~4%に有症化する危険がある。肝機能障害や胆嚢癌発症の可能性を考慮しながら経過観察する。
石灰化胆嚢結石:ウルソーの6カ月投与で24~38%の結石溶解率があるが,その適応基準は、15mm未満のX線陰性コレステロール結石と正常な胆嚢機能があることで、石灰化胆嚢結石は適応基準外である。ESWLはコレステロール胆石に対して有効な治療法であるが石灰化胆嚢結石の適応外である。
無症候総胆管結石: いずれ胆管炎を生ずる。胆嚢結石として胆摘を受ける患者の10~20%に総胆管結石が合併するが総胆管結石が判明した場合、胆管炎がなくても内視鏡的総胆管結石摘出
術を行うべきである。

急性胆嚢炎

Opening Question
70歳男性、発熱と右季肋部痛を主訴に入院した。
37.6度、 PR92/分、血圧122/70 WBC12200 CRP11.7 RBC307 Hb9.7 Plt15.8 PT12.1 APTT 29.8 Cr0.96 T-Bil 1.90 d-Bil 0.25 AST14 ALT11 ALP334
まず、最初に考えることは何か?
Excuses I hear
急性胆のう炎は腹痛患者の3~10%であり、速やかに重症度判定を行い、手術、または、リスクを有する症例については一時的胆嚢ドレナージが推奨されている。
気腫性胆のう炎は胆嚢の局所的な炎症にとどまることなく、腹腔内膿瘍、汎発生腹膜炎、腹壁ガス壊疽、敗血症などの致死的な合併症を起こし、極めて急激な臨床経過をたどる事も多い。
気腫性胆のう炎の治療の基本は緊急の開腹胆嚢摘出術である。
Surgical riskや施設の事情により緊急手術が行えない場合は一時的胆嚢ドレナージも適応となる。
緊急手術やドレーなージができない場合は速やかに搬送する事が推奨されている。
経乳頭的胆嚢ドレナージは腹水貯留や出血傾向など経皮的アプローチの困難な例に行えるが技術的に難しいことや限られた施設でしか行えないから一般的とはいえない。

急性胆嚢炎の診断基準

「Murphy sign」は感度が65%,特異度が87%であり,有用な診断法の一つであるが,臨床徴候のみから急性胆嚢炎を診断するのは不可能である。
         急性胆嚢炎の診断基準
A  右季肋部痛(心窩部痛),圧痛,筋性防御,Murphy sign
B  発熱,白血球数またはCRPの上昇
C  急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見
疑診  AのいずれかならびにBのいずれかを認めるもの
確診  上記疑診に加え,Cを確認したもの
ただし,急性肝炎や他の急性腹症,慢性胆嚢炎が除外できるものとする。

sonographic Murphy sign(超音波プローブによる胆嚢圧迫による疼痛),胆嚢壁肥厚( > 4mm),胆嚢腫大(長軸径 > 8cm,短軸径 > 4cm),嵌頓した胆嚢結石,デブリエコー,胆嚢周囲液体貯留,胆嚢壁sonolucent layer,不整な多層構造を呈する低エコー帯,ドプラシグナル。

急性胆嚢炎における,肝・胆道系酵素とビリルビンの血中濃度の高度上昇は,総胆管結石の合併,Mirizzi症候群,あるいは肝炎の併発を意味する。また,前述のように,急性化膿性胆嚢炎では高ビリルビン血症を呈する。

急性胆嚢炎では,筋性防御が約半数にみられる。
Murphy signとは,「炎症のある胆嚢を検者の手で触知すると,痛みを訴えて呼吸を完全に行えない状態」をいう。
急性胆嚢炎は腹痛患者全体の3~10%を占め高齢者に高率である。
急性胆嚢炎には,壊疽性胆嚢炎・化膿性胆嚢炎・穿孔・気腫性胆嚢炎などの重篤化がみられる。

急性胆嚢炎の重症度判定基準

◯重症急性胆嚢炎
 急性胆嚢炎の内,以下のいずれかを伴う場合は「重症」である。
  (1) 黄疸
  (2) 重篤な局所合併症:胆汁性腹膜炎,胆嚢周囲膿瘍,肝膿瘍
 (3) 胆嚢捻転症,気腫性胆嚢炎,壊疽性胆嚢炎,化膿性胆嚢炎

重症急性胆嚢炎の特徴は,1)壊疽性胆嚢炎や胆嚢穿孔など胆嚢壁の高度炎症性変化,2)胆嚢周囲膿瘍や胆汁性腹膜炎・重症胆管炎などの重篤な局所合併症である。

◯中等症急性胆嚢炎
  急性胆嚢炎の内,以下のいずれかを伴う場合は「中等症」である。
  (1) 高度の炎症反応(白血球数 > 14,000/mm3,またはCRP > 10mg/dL)
  (2) 胆嚢周囲液体貯留
  (3) 胆嚢壁の高度炎症性変化:胆嚢壁不整像,高度の胆嚢壁肥厚

◯軽症急性胆嚢炎
  急性胆嚢炎のうち,「中等症」,「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする。

胆嚢炎そのものによって上昇する黄疸は特にビリルビン > 5mg/dLでは重症化の可能性が高い(胆汁感染率が高い)。

急性胆嚢炎の重症度判定に必要な血液検査
末梢血白血球数(15,000/mm3以上),血中CRP濃度,血中ビリルビン濃度の高度上昇は,細菌感染(急性化膿性胆嚢炎)か胆嚢壁の壊死性変化(急性壊疽性胆嚢炎)を意味する。
急性壊死性胆嚢炎では,尿素窒素の上昇が高度でALPの上昇は逆に軽度なことがある。

[急性胆嚢炎の超音波所見 ]
胆嚢腫大,胆嚢壁肥厚の基準としては,長径8cm以上,短径4cm以上,胆嚢壁4mm以上,が目安となる。
 急性胆嚢炎の超音波所見を
 1度(走査時圧痛,胆嚢腫大,胆嚢壁肥厚),
 2度(1度の所見に加えてsonolucent layer,胆嚢内debris,胆嚢床型あるいは胆嚢壁内型胆嚢周囲膿瘍を認める。)
 3度(1・2度の所見に加えて腹腔内型胆嚢周囲膿瘍,液体貯留,胆管所見,肝膿瘍を認める。) 
  の3群に分ける。

[急性胆嚢炎のCT所見]
 急性胆嚢炎のCT所見は,胆嚢壁肥厚,胆嚢周囲の液体貯留,漿膜下浮腫,胆嚢内ガス像,胆嚢拡張,胆嚢周囲脂肪織内の線状高吸収域,などである。

[急性胆嚢炎の重症度判定におけるCT所見]
 重症に分類される急性壊疽性胆嚢炎の特異的CT所見は,胆嚢内腔あるいは壁内のガス,内腔の膜様構造(intraluminal flap,intraluminal membrane),胆嚢壁の造影不良(interrupted rim sign),胆嚢周囲膿瘍,などである。

[急性胆嚢炎におけるMRI]
 MRIは,濃度分解能が高く,胆嚢の腫大や壁肥厚,胆嚢周囲の炎症性変化の描出が可能で急性胆嚢炎の存在診断に有用である。
 急性胆嚢炎ではMRI上,胆嚢腫大,壁肥厚,胆嚢周囲の炎症性変化が生じる。
 特にT2強調画像でのpericholecystic high signalは急性胆嚢炎の診断に有用である。
 Pericholecystic high signalは,胆嚢周囲液体貯留像や浮腫像に相当する。

急性胆嚢炎の診療指針

(1) 原則として胆嚢摘出術(腹腔鏡下の胆嚢摘出術が多く行われている)を前提とした初期治療(全身状態の改善)を行う。
(2) 黄疸例や,全身状態の不良な症例では,一時的な胆嚢ドレナージも考慮する。
(3) 重篤な局所合併症(胆汁性腹膜炎,胆嚢周囲膿瘍,肝膿瘍)を伴った症例,あるいは,胆嚢捻転症,気腫性胆嚢炎,壊疽性胆嚢炎,化膿性胆嚢炎では全身状態の管理を十分にしつつ緊急手術を行う。
(4) 中等症では初期治療とともに迅速に手術(腹腔鏡下胆嚢摘出術が望ましい)や胆嚢ドレナージの適応を検討する。
(5) 軽症でも初期治療に反応しない例では手術(腹腔鏡下胆嚢摘出術が望ましい)や胆嚢ドレナージの適応を検討する。

急性期に胆嚢摘出術を行わなかった症例でも胆嚢結石合併例では,再発防止のために炎症消退後に胆嚢摘出術を行うことが望ましい。

注:「無石胆嚢炎」「併存疾患がある場合」「急性胆管炎を合併した場合」「高齢者」「小児」では重症化しやすい,あるいは病態が特殊であるため,軽症であっても慎重に対応する必要がある。

急性胆嚢炎における緊急あるいは早期の手術やドレナージの適応基準

   1. 基本的には早期の胆嚢摘出術が望ましい。(推奨度B)
   2. 初期治療で反応せず,何らかの理由で手術が行えない場合の経皮的ドレナージ術
     (推奨度B)
   3. 胆汁性腹膜炎や胆嚢周囲膿瘍に対する緊急胆嚢摘出術(推奨度A)
   4. 胆嚢捻転症,気腫性胆嚢炎の場合の緊急胆嚢摘出術(推奨度B)

早期手術は発症から72~96時間以内の手術と定義する。 この時期は胆嚢周囲の浮腫性変化のために手術時期として適しているとされている。

軽症胆嚢炎では初期治療で軽快する場合もあるが,半年~数年間の間に10~50% が再発すると報告されており,入院期間中または軽快後に胆嚢摘出術を行うことが望ましい。
胆汁性腹膜炎や穿孔による腹膜炎を生じる恐れのある気腫性胆嚢炎や壊疽性胆嚢炎が疑われた場合には緊急に(開腹)胆嚢摘出術を行う必要がある
12~24時間の初期治療に反応しない例(15~20%)は緊急手術の適応であるが,併存疾患(Surgical Risk)や施設の事情により緊急手術が行えない場合には胆嚢ドレナージの適応となる。

超音波映像下胆嚢吸引穿刺法(PTGBA)はコストもかからず合併症も少ないことから臨床的重症度が高い例に対して推奨する報告もある。

胆嚢壁移行性のよい抗菌薬

胆嚢炎の治療には抗菌薬が胆道,中でも炎症の場である胆嚢壁に移行することが重要である。胆嚢壁移行性の良好な抗菌薬としては
パニペネム・ベタミプロン(カルベニン®)は胆汁中移行はさほど良好ではないが,胆嚢壁への移行は比較的良好である。なお,イミペネム・シラスタチン(チエナム®)は他剤と比較すると胆道への移行はさほど良好ではないが,抗菌力に優れた薬剤であり
起炎菌に対するMICが小さいため,常用量の投与で胆嚢壁濃度はMICを上回り治療上十分な移行を示すと考えられる。

重症度別にみた抗菌薬使用例

軽症例
大腸菌などの腸内細菌の単一菌感染が原因であることが多く,起炎菌が同定されない状態で使用されることが多いため,予想される菌をカバーする感受性を持つ抗菌薬を使用することを原則とする。
ペニシリン系やセファゾリンは腸内細菌に対し耐性が生じている可能性もあり,ラクタマーゼ阻害剤との合剤であるタゾバクタム/ピペラシリン(タゾシン®)やアンピシリン/スルバクタム(ユナシン-S®)の使用も推奨される。
タゾバクタム/ピペラシリンは胆嚢壁への移行も良好である。
ただし,セフォチアムヘキセチル,タゾシン・ユナシン-Sのいずれも胆嚢炎に対しての保険適応がない。
ただし,腹痛が比較的軽度で,発熱などの炎症所見に乏しく,画像上の変化もわずかであり石疝痛発作と区別がつかないような胆嚢炎症例では,上記のような経口抗菌薬を投与する。
中等症例
第1選択として,上記広域ペニシリン系薬や第二世代セフェム系薬が推奨される。
ただし,急激に重症化する症例もあるため,適宜,重症度判定とともに抗菌薬の効果判定を行い,適切な抗菌薬投与を行うように努めるべきである。
重症例
複合菌・耐性菌感染の可能性が高く,第一選択として,幅広い抗菌スペクトルを持つ第三,四世代セフェム系薬が推奨される。
第一選択薬が無効の場合は第二選択薬としてニューキノロン系薬,カルバペネム系薬が,グラム陰性菌が検出された場合はモノバクタム系薬が選択される。
しかしカルバペネム系薬以外の抗菌薬は,単独では嫌気性菌に対する抗菌力はほとんど期待できず,嫌気性菌にスペクトルを有するクリンダマイシンの併用が推奨される。
一方,メロペネムやイミペネム/シラスタチン,パニペネム/ベタミプロンなどのカルバペネム系薬は嫌気性菌に対する抗菌力も有しており,単独投与が可能である。
第三,四世代セフェム系薬やカルバペネム系薬の頻用は耐性菌の発生を招くリスクが高いことに注意し,長期にわたり漫然と投与することは避けるべきである。

(参考)セフトリアキソンやシプロフロキサシン等は,腎不全時の用量調整が不要であるが,肝機能障害に胆汁排泄が減少,血中半減期が延長し薬効が増強する可能性があり,投与量の調整が必要となる。

薬剤に関連した胆嚢疾患の発生機序
直接的な毒性 ; 肝動注療法
胆汁の結石生成の促進
ACAT活性の阻害 : プロゲステロン,フィブレート
肝臓のリポプロテイン受容体の増加 : エストロゲン
胆嚢結石をもつ患者における急性胆嚢炎の誘発 : サイアザイド(不確定)
胆汁中のカルシウム塩沈殿の促進 : セフトリアキソン
胆嚢の運動性の阻害 : オクトレオチド,麻薬,抗コリン剤
溶血の促進 ; Dapson
免疫的機序: 抗菌薬(エリスロマイシン・アンピシリン),免疫療法

慢性胆嚢炎
胆嚢炎の穏やかな発作の繰り返しで起こり,粘膜の萎縮,胆嚢壁の線維化を特徴とする。

以前から,胆石症の患者には,いわゆる“4F”や“5F”(fair, fat, female, forty, and fertile)が該当すると言われてきた。

急性胆嚢炎の病理学的・病態学的分類

浮腫性胆嚢炎(edematous cholecystitis);1期(2~4日)
0000毛細血管・リンパ管のうっ滞・拡張を主体とする胆嚢炎
壊疽性胆嚢炎(necrotizing cholecystitis);2期(3~5日)
0000浮腫性変化の後に組織の壊死出血が起こった胆嚢炎
化膿性胆嚢炎(suppurative cholecystitis);3期(7~10日)
0000壊死組織に白血球が浸潤し化膿が始まった胆嚢炎

急性胆嚢炎に伴う合併症・併存病態

胆嚢穿孔
000急性胆嚢炎,外傷,腫瘍などにより,胆嚢が穿孔した状態。急性胆嚢炎の経過中に
000起こる
000胆嚢壁の阻血や壊死の結果として胆嚢穿孔を起こす場合が最も多い。
胆汁性腹膜炎
000胆嚢炎による胆嚢穿孔,外傷,胆汁ドレナージ中のカテーテル脱落,胆道系手術後の
000縫合不全などの原因により,胆汁が腹腔内に漏出して起こる腹膜炎。
胆嚢周囲膿瘍
000胆嚢壁が穿孔し,周囲組織に被覆され胆嚢周囲に膿瘍を形成した状態。

特殊な急性胆嚢炎

無石胆嚢炎(acalculous cholecystitis)胆嚢結石を伴わない急性胆嚢炎
000急性無石胆嚢炎は急性胆嚢炎の2~15% を占め、危険因子は手術・重症外傷・熱傷・
000経静脈栄養などである。また、悪性腫瘍 の肝門部転移・肝動注療法・糖尿病・特定の
000薬剤・特殊な感染症なども,無石胆嚢炎と関連するといわれる。
000無石胆嚢炎は重症患者に発生しやすく,壊疽性胆嚢炎や胆嚢穿孔の併発率が高いため
000一般的に予後は不良である。

正常な胆嚢壁厚(3mm以下)であり,かつ24時間以内の再検で壁の肥厚が4mm以上の場合は無石胆嚢炎の可能性が高い。
Fitz-Hugh-Curtis症候群を認識しておくことが重要である。
外傷後や熱傷後には,急性無石胆嚢炎が起こりやすい。
長期的に経静脈栄養を受けている患者は,胆石性胆嚢炎だけでなく無石胆嚢炎の発症率が高くなる。

黄色肉芽腫性胆嚢炎(Xanthogranulomatous cholecystitis)
000黄色肉芽腫性の胆嚢壁肥厚を特徴とする胆嚢炎
結石の嵌屯によって胆嚢内圧が上昇し,Rokitansky-Aschoff洞が穿破することで胆嚢壁内に胆汁が漏出・侵入し,これを組織球が貪食して泡沫状の組織球よりなる肉芽腫が形成される。
初期に急性胆嚢炎の症状を訴えることが多い。
気腫性胆嚢炎(emphysematous cholecystitis)
ウェルシュ菌(Clostridium perfringens)などのガス産生菌の感染によって胆嚢壁内にガス像が出現するもの。

気腫性胆嚢炎は胆嚢の局所的な炎症にとどまることなく,腹腔内膿瘍,汎発性腹膜炎,
腹壁ガス壊疽,敗血症など致死的な合併症を起こし,極めて急激な臨床経過をたどることも多い。急性胆嚢炎と診断された症例が短時間に増悪した場合には気腫性胆嚢炎も考えるべき病態のひとつである。

胆嚢捻転症(gallbladder torsion)
胆嚢捻転症は,胆嚢頸部の捻転により血行が遮断され,胆嚢壁に壊疽性変化が生じ,緊急手術が必要となる。診断には超音波検査が有用で,
(1)胆嚢腫大,
(2)胆嚢壁肥厚,
(3)胆嚢と胆嚢床との遊離あるいは肝床との接触面積の狭小,(4)胆嚢の正中側または下方偏位が特徴的な所見である

70歳以上の急性胆嚢炎では,無石胆嚢炎や総胆管結石,胆嚢壊死,癌の合併が多く,
菌血症を合併しやすくなるため,早期治療の重要性が指摘されている

急性胆嚢炎の1.8%に胆汁性腹膜炎がみられ,その2/3は明らかな胆嚢穿孔が確認されている。

70歳以上の急性胆嚢炎症例は,まず最初の治療としてPTGBDを施行し全身状態の改善をみてから手術を行うことが術後の死亡率や合併症発症率を低下させることや,70歳以上の症例はまずPTGBDを施行し,総胆管結石などの併存疾患の精査・治療を先行させ,炎症の消退を待ってから待機的に胆嚢摘出術を推奨されている。

参考文献
日本消化器学会:胆石症診療ガイドライン.南江堂,東京,2009

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