CKD

total:44083 today:32 yesterday:43

CKDの理解へ

CKDの定義
画像の説明

(1)尿所見異常(主として血尿や蛋白尿,円柱尿)
(2)eGFR<60mL/分/1.73m2
(3)CRP高値や赤沈促進
上記の(1)~(3)を認める場合,「急性進行性腎炎症候群RPGNの疑い」として腎専門病院への受診を勧める

画像の説明

日本における20歳以上のCKD患者数
画像の説明

(1)放置すると末期腎不全に陥り血液透析(HD)など腎代替療法なしでは生命維持が困難となる。
(2)心血管イベントの独立した進行因子である。
(3)エビデンスを伴う有効な治療法が確立してきた。
(4)本邦推定CKD人口は1380万人と膨大である。
我が国の20歳以上の成人8人に1人(約1300万人)がCKDと推定されている。このうち、尿蛋白のない患者は74%である。

  • CKD管理の目的
    (1)腎機能を保持し腎不全進行を抑える。
    (2)高血圧、腎性貧血、などの合併症の治療を行い、QOLを保ち、
    (3)心血管イベントの発生・再発を防ぐ
    (4)末期腎不全に陥った人に腎代替療法(移植、HD、腹膜透析)の選択と準備の支援を行う。
    透析導入の原疾患で、糖尿病性腎症が約40%以上、慢性腎炎が約25%、腎硬化症が約10%で3/4を占めている。
    また、遺伝的疾患である多発性嚢胞腎も3%程度あり、この他に膠原病による腎障害、感染症による腎障害など様々な疾患が含まれている。

その記載には「糖尿病性腎症(CKD stage3)」とか「IgA腎症(CKD stage4)」などと記載し、CKDで腎移植を受けた場合はTを付けstage3Tとか、透析は5Dと表記する。
原疾患が不明の場合は精査を受ける必要がある。

  • 尿蛋白はその量が増えるほど腎不全へのリスクが増加し、腎機能のいかんに関わらず腎機能低下速度が速い。
    蛋白尿陽性の場合、約2倍の速度で腎機能は低下する。
  • CKDは心血管疾患による死亡リスクでもあり、Stage2,3ではほとんどが心血管病で死亡しており、stage4に至っても心血管病による死亡が透析導入よりも多い。
  • 腎機能がGFR50未満に低下している場合には急激に腎機能は低下する。
    一方、高齢者では比較的緩徐に低下し、GFR40未満の場合、低下速度が2倍以上になる。
    日本人の推定GFR(ml/min)=[(140-年齢÷(72xcrea)x0.789
    女性は0.85倍する。(eGFRは推定式で体表面積あたりのGFRとして示される。)
    CKD存在自体がAKI発症の危険因子でICUをはじめとする重症入院患者に多く見られ、基礎にCKDが存在する場合にはAKIのリスクが高くなる。

CKDのリスク評価
高齢、薬剤NSAIDsなどの常用、糖尿病、高血圧、心不全、膠原病、片腎などを
もつ人はねん1回検査を受けてCKDの有無と腎機能(推定GFR値)を知るべきである。

糖尿病と高血圧を有しているとCKD患者の心血管疾患発症リスクが増大する。
糖尿病では毎年2~3%の患者さんの腎症が次のステージに進行していく。
糖尿病では腎症の進行より心血管死の危険性の方が高い。
また、通常の血糖コントロールよりも強化血糖コントロールによって糖尿病性腎症の発症・進行リスクが減少する

正常アルブミン尿→1.4%/年(心筋梗塞・脳卒中による死亡)
  ↓2.0%/年
微量アルブミン尿→3.0%/年
  ↓2.8%/年
顕性蛋白尿→→4.6%/年
  ↓2.3%/年
腎不全、透析→19.2%/年

アルブミン尿が正常→微量→顕性と進行するにしたがって心血管死が増加する。
さらに、腎機能が低下するにしたがってリスクが増加する。
蛋白尿でも(-)→1+ →2+以上と進行するに従って心血管死が増加し、末期腎不全の発症率が増加する。
腎機能x尿所見によってリスクを適格に評価する。
  蛋白尿の進行によって、末期腎不全の発症リスクが増大する。
  アルブミン尿・蛋白尿の進行および腎機能の低下によって、末期腎不全
  リスクだけでなく、心血管死リスクも増大する。
新たなGFRマーカー「シスタチンC」に基づくeGFR (3カ月に1度の測定が可能)
蛋白尿が出るまでに時間がかかる。
蛋白尿が出てからは急速に進行する。
GFRが低下した段階ではすでに腎機能障害が不可逆的となっている場合が少なくはない。

CKDの評価

  • 血清Cr値からGFRを換算し腎機能低下に早く気づくこと。
  • 随時尿を用いCr補正を行ってタンパク尿(アルブミン尿)を定量的に評価する
  • 血圧を測定する。

尿アルブミン、尿蛋白は心血管疾患や末期腎不全、総死亡の独立した危険因子であり
eGFRと組み合わせたマトリックスで評価するとCKDの予後をより正確に予測できる。

画像の説明

高齢者に多い腎疾患
画像の説明

            腎臓病
糸球体  糸球体疾患   原発性糸球体疾患(ネフローゼ含む)
             IgG腎症、膜性腎症、膜性増殖性糸球体腎炎、
             微小変化群、ANCA関連腎炎、など
             続発性糸球体疾患
               糖尿病腎症、良性腎硬化症
尿細管  尿細管疾患   急性尿細管壊死(急性腎不全)
間質   間質疾患    薬剤間質性腎炎
血管   血管疾患    悪性高血圧、腎梗塞 

患者紹介の目安
CKDが最も進んだ患者の紹介の目安は赤色の部分である。
eGFRが30~50ml/分1.73m2(G3a-b相当)で蛋白区分正常または
微量アルブミンに該当する場合は、

  • eGFR50~59/分: 40歳未満は紹介
  • eGFR40~49/分: 40~69歳も紹介
  • eGFR30~39/分: 70歳以上も紹介
    顕正アルブミン尿を呈する場合は年齢によらず専門医への紹介を推奨する。
    画像の説明
    腎臓専門医への受診間隔(かかりつけ医へは随時)
    画像の説明

腎専門医は骨ミネラル代謝、アシドーシス、体液量調節、心血管系や栄養の評価、フットケア、貧血治療など専門医療を行い、かかりつけ医と協同診療する。
GFR20ml/未満では原則、腎専門医が専任診療し、移植、PD,HDの情報提供を行い、stage5(eGFR15ml/分未満)でのブラッドアクセスなどの事前作製やPDカテ事前埋め込み等を行う。

血圧の降圧目標
CKD患者の降圧目標は蛋白尿によらず130/80mmHg以下。
但し、高齢者の場合は140/90mmHgを目指し、腎機能悪化や虚血症状がないことを
確認した上で130/80mmHg以下に慎重に降圧するが収縮期血圧が110mmHg未満への
降圧を避ける。
(動脈硬化によって血管弾性が失われ、腎血流調節機能が低下している場合は、血圧低下により腎血流が維持できなくなり急性腎障害を起こす可能性がある。)

糖尿病患者および尿蛋白0.15g/day以上(尿アルブミン30mg/day以上)ではRAS阻害薬が
第一選択だが原則的にACEやARBを処方する。これ以外の場合は降圧薬の種類を問わない。
すべてのCKDステージに投与可能であるがG4、G5、高齢者では少量から開始する。
ACE阻害薬によって原疾患によらず末期腎不全発症を遅延させる。
また、ACEにCA拮抗薬を併用することでも末期腎不全発症への進行を抑制できる。
長時間作用型Ca拮抗薬はすべてのCKDステージにおいて利用可能。
正常蛋白尿でDMを合併していない場合は降圧薬の種類を問わない。
サイアザイド系利尿薬は原則G1~G3に使用し、G4~G5ではループ利尿薬との併用が可能。
長時間作用型ループ利尿薬はG4~G5で使用する。
血圧が低く管理されているほどDM腎症の発症進行のリスクが少なくなる

ACE阻害薬/ARBの投与後に血清クレアチニンが上昇したら(投与前2.0の時)
30%未満(2.6未満)→→投与継続
30〜50%(2.6〜3.0)→半量にして2週間以内に採血
50%以上(3.0以上)→投与中止
       心不全、腎動脈狭窄などの基礎疾患を検索する
eGFR>30%の減少、血清K>5.5に上昇するときは降圧薬を減量あるいは中止
高齢者では上が110未満の過剰降圧が見られるときは減量あるいは中止

CKD合併高血圧に対する降圧薬の選択
画像の説明

主要降圧薬の積極的適応
0000000000000Ca拮抗薬  ARB/ACE阻害薬  利尿薬  β遮断薬
左室肥大     ●      ●
心不全 00            ●        ●     ●
Af予防          0   ●        
頻脈 00    0●                     ●
狭心症 00   00                    ●
心筋梗塞            ●  000000000      ●
蛋白尿             ●
腎不全             ●        ●
脳血管障害000000●      ●  00     ●
(慢性期)
糖尿病             ●  
高齢者000000000●      ●        ●

高カリウム血症対策

  • カリウム制限を徹底する
  • NSAIDなど高カリウム作用をもつ薬剤制限
  • 脱水予防と極端な塩分制限を控える
  • 利尿薬併用
  • 重曹投与
  • ACE阻害薬よりARB選択
  • 高アルドステロン剤併用は禁忌
    以上の対応により高カリウム血症6.0以上が改善さなければACE阻害薬.ARBを減量または中止

タンパク尿の評価
1.タンパク尿の検出またはモニターには随時尿(スポット尿)を用いる。
0000クレアチニン補正値、g/gCr
2.タンパク尿測定には24時間蓄尿は必要ない

スポット尿におけるアルブミンと蛋白の関係
       試験紙蛋白定性0000尿アルブミン0000尿たんぱく定量
00000000000000mg/dl   精密測定mg/gCr    g/gCr
正常        (-)0000    30未満00000000.1未満
微量アルブミン尿 (-)(±)(1+)0000 30~299   0.1~0.5
顕性タンパク尿 1+2+3+4+ 000000 300以上   0.5以上

アルブミン尿 
000スポット尿 アルブミン精密測定 19 mg / l
          クレアチニン 20 mg / dl
  19 (mg / l) ÷ 20 (mg / dl) ✕ 100 = 95 mg / gCr
  30~299 mg / gCr は微量アルブミン尿
蛋白尿
000スポット尿    蛋白 86 mg / dl
      クレアチニン 105 mg / dl
0000000  86 (mg/dl) ÷ 105 (mg/dl) = 0.8 g / gCr

蛋白尿(+)の場合は、尿アルブミンとタンパクの同時定量測定を
例1  尿 アルブミン 1859 mg / gCr
          タンパク 2.7 g / gCr
           (比) 0.69   (0.65~0.75)
   糖尿病性腎症、慢性腎炎、腎硬化症 (糸球体性蛋白尿)
例2  尿 アルブミン 138 mg / gCr
          タンパク 2.7 g / gCr
           (比)0.04  (<0.10)
000000000骨髄腫       オーバーフロー蛋白尿

必要な検査
IgG(血清と尿),IgA,HBs-ag,HCV-ab,ANA,C3,C4,抗dsDNA抗体,BNP
胸X-P,胸CT,ECG,腎の大きさと形態、
β2MG,Cr,尿IgG,尿蛋白,尿アルブミン,トランスフェリン(血清と尿)
血中エリスロポエチン基準値8〜36iU/L
selectivity index
http://www.muikamachi-hp.muika.niigata.jp/ClinCal/SI.html
  SI<0.25正常  SI>0.25選択性低下
  選択性高いのはMCNS、
選択性の低いのはMPGN,FGS,MN

CKDにおける食事指導
GFR
Stage 1  90以上   高血圧があれば減塩6g/day未満
00000002000060~89       々
0000003a000045~5900000減塩6g未満、タンパク質制限食0.8~1.0g/kg/day
0000003b000030~44       々
00000004000015~29000000減塩6g/day未満、タンパク質制限食0.6~0.8g/kg/day
000000000000000000000000高Kがあれば摂取制限
00000005000015未満      々

CKD治療一覧
画像の説明画像の説明

Opening Question

血清Cr2.8の慢性腎不全の70才男性
投与量の調整が必要なのはどのような時か?

オープニングサマリー
慢性腎不全患者は、高血圧、高脂血症および貧血を合併し、心血管疾患の発生頻度や死亡率が高く、慢性腎不全は
心血管疾患の独立した危険因子である。従って、腎障害の進展を抑制する治療と共に高血圧、高脂血症の管理も
重要である。

  • 腎不全に伴う代謝性アシドーシスは、蛋白異化亢進、骨塩減少および繊維性骨炎をきたす。
    HCO3 20mEq/Lを目標に炭酸水素ナトリウム2~3g/日の内服を行う。
  • 腎不全ではしばしば高尿酸血症をきたすが尿酸生成抑制薬(アロプリノール)を投与する。
    尿酸の活性代謝産物であるオキシプリノールは腎排泄型で腎機能低下時は血中濃度が上昇し、骨髄抑制やSteven-Jonson症候群などの副作用が発現する。
    従って、Ccrea60ml/分以下ではアロプリノール100mg/日、30ml/分以下では50mg/日程度に減量する必要がある。
  • レニンアンジオテンシン系の抑制は保存期慢性腎不全において糖尿病・非糖尿病に限らず腎障害進行阻止に有用である。
    降圧効果と尿蛋白減少効果には解離があり尿蛋白減少にはより高用量が必要な場合が多い。
    保存期腎不全にはACEやARBを第一選択薬として推奨している。
    高血圧治療ガイドラインでは血清Cr2mg/dl以上では最小用量から開始し、血清Crが30%あるいは1mg/dl以上の上昇、あるいは血清K5.5以上の場合は中止し、あるいは、専門医に相談する。
  • ACE阻害薬は「Ccrea30ml/分以下あるいは血清Cr3.0mg/dl以上の場合、投与量を半量にするか投与間隔を延ばすなどして投与する」とあり、ARBでは「血清Crea2.5mg/dl以上(ロサルタン)、3.0mg/dl以上(バルサルタン、テルミサルタン、オルメサルタン)では少量から慎重投与する」と記載されている。
  • 腎性貧血にたいしてはエリスロポエチンの投与を行うが腎機能低下の進行抑制、心不全悪化の抑制などが期待されている。
  • フィブラート系は肝臓でのVLDLの合成を抑制し、中性脂肪の低下やHDL増加作用を有するが腎不全では基本的に使用禁忌である。Cr2.0mg/dl以上では横紋筋融解の危険が高い。

Excuses I hear
腎不全の患者への投薬は腎排泄の薬剤において投与量を腎機能に合わせて調節しなければならない。
Ccr=(140-年齢)x理想体重/(血清Crx72) Cockcroft-Gaultの式
女性なら0.85を乗ずる。
GFR(ml/min)が>50 , 10~50, <10の3段階に分けて薬剤の投与間隔を延長または1回投与量を減量する。
00>50000正常時の75~100%の投与量を  12時間(1日2回)
10~50  正常時の50~75%     12~24時間
00<10  正常時の25~50%       24~48時間

画像の説明
画像の説明

体液が減少しているような状況(発熱、下痢、脱水)では糸球体を保つために血管収縮作用(アドレナリン、バゾプレッシン、ノルアドレナリン)などの作用が働いている。このような過度の血管収縮に拮抗して腎血流を保持するために腎内において血管拡張作用(プロスタグランジン)が亢進している。
血管拡張作用と収縮作用が腎臓内で拮抗的に働いている状態でNSAIDsが使用されると血管収縮さようが優位となり腎血流の急激な低下から急性の腎不全を起こす。
肝硬変では薬物の有害反応発生率は肝正常者より2~5倍高い。この原因には肝薬物代謝能の低下と薬物感受性の変化が関係している。
ザンタックは腎代謝である。アシクロビルも腎代謝であり投与量を減量する必要があり、腎不全に常用量を投与すると脳症を起こす。

参考
血清CrからGFR(糸球体濾過量)を推測する場合、筋肉量を考慮に入れる必要がある。
筋肉量が少ない高齢者では腎機能がかなり低下してGFR30ml/分以下となっても血清Crは軽度上昇に留まる場合が多々ある。
そこで筋肉量を反映する性・年齢・体重・身長などの値を計算式に入れたCockcroft-Gault式はCcrの推定式であるが推算値はGFRより高値となるためMDRDを改定して用いられるようになった。
この式は60ml/分/1.73m以下において比較的正確なGFRが推算できる。
一方、シスタチンCはGFRの低下に伴って血清Crよりも早期に上昇することから早期の腎不全マーカーとして優れている。

参考
急性腎不全の診断基準 』と言うものが最近発表され、48時間以内での血清クレアチニン値の変動が、0.3mg/dl上昇もしくは、前値の1.5倍上昇 である場合か尿流量の減少が、体重あたり0.5ml以下で6時間 以上経過する場合と定義されています。

急性腎不全の鑑別

  • 腎前性   尿中Na<20mEq/L 尿浸透圧>500 mOsm/L FENa<1%
  • 腎性   尿中Na>40mEq 尿浸透圧<350 mOsm/L
  • 中枢性・腎性尿崩症  尿浸透圧<300 mOsm/L

腎外性・浸透圧利尿による水分喪失 尿浸透圧>500 mOsm/L
       
FENa=(尿Na÷血清Na)÷(尿Crea÷血清Crea)

[A] CKDとCVDとの関連

画像の説明

CKDでは体液やナトリウムが貯留しやすい状態となるため心不全を生じやすく、DMやPAD(peripheral artery disease)の合併が多い。
微量アルブミンは動脈硬化や高血圧による全身の血管内皮障害により生じてくる。
( 蛋白尿の60%はアルブミンで占められている。)
頸動脈のIMTは、1.0mm以下が正常であり、1.5mmを超えると脳血管障害や虚血性心疾患のリスクが高くなる
[PWV(pulse wave verocity) CAVI(cardio-ankle vascular index)
ABI(ankle brachial pressure index)の計測を!!]
GFRが低値であるほど心筋梗塞の発症率が高くなる。
(GFRが60以下の男性で心筋梗塞の発症率が2.26倍)
CKDにおける虚血性心疾患の特徴は
①無症候が多く胸痛を伴わない。
②冠動脈の石灰化が強い
③腎障害の観点から造影剤を使いにくい。
④高齢者も多くADLが低い。

  • HOPE試験
    高リスク例においてACE阻害薬の有用性についてのスタディ。
    血清クレアチニン>1.4以上の中等度の腎障害の例では心血管疾患の発症率が有意に上昇する。
    腎障害は心血管事故の強力な危険因子である。
    e-GFRの低下に伴って心血管事故や総死亡ともに加速する。
  • 心血管病の危険因子
    ①高齢者65歳以上 ②喫煙 ③血圧 ④肥満BMI25以上
    ⑤メタボリックシンドローム 
    ⑥若年50歳未満発症の心血管病の家族歴 ⑦糖尿病 FBS126以上 OGTT2時間200以上
    ⑧脂質以上HDL40未満, LDL140以上,TG150以上

高血圧と腎障害の関係
高血圧の約30%に腎障害が認められています。
微量アルブミン尿は26.6%、顕性蛋白尿は3.8%を呈した。
微量アルブミン尿は30~299mg/g・Cr、顕性蛋白尿は300mg/g・Cr以上と判定。
腎障害を進展させる危険因子としては、高血圧以外に、加齢、資質異常症、高尿酸血症、耐糖能異常や糖尿病、肥満及びメタボリックシンドロームなどが知られています。
これらの危険因子は微量アルブミン尿や蛋白尿の原因となる一方で、高血圧の頻度を高め、動脈硬化を促進するため、心血管疾患発症の危険因子となっている。

PPAR-γ活性化を介してアディポネクチンの産生を促進する。(AT1受容体非依存的経路)

画像の説明
アンジオテンシンIIによる腎障害の機序は、
全身血圧上昇・輸出細動脈収縮による糸球体高血圧などの血行動態的因子に加えて、メサンギウム細胞の増殖や間質の繊維化など多岐にわたっています。
これらの腎障害機序は原疾患の種類に関係なくCKDでは共通に存在している。
従って、CKDの治療においては、アンジオテンシンIIを抑制することが重要である。

0000RAA系 0000000000000000000000000000    キニン系
アンジオテンシノーゲン               キニノーゲン
(副腎から)レニン→ ↓ ACE阻害薬   ACE阻害薬   ↓←カリクレイン
アンジオテンシンI   ↓          ↓  ブラジキニン-----¦
     ↓  ←阻害―ACE/キニナーゼII ―阻害→  ↓     ¦
アンジオテンシンII               不活化ペプチド   ↓
00000000↓RAA系の活性化を抑制0000000000000 キニン系の働きを増強
000000AT1受容体0000000000000000000000       β2受容体  
↓     ↓       ↓            ↓       ↓
血管拡張 交感神経抑制 アルドステロン(BP↑)    NO産生   PGI2産生 
 ↓    ↓     産生抑制(Na↓水分↓)     ↓       ↓
              ↓              血管拡張
      血圧低下
       ↓
  前負荷を軽減+後負荷を軽減

RAA系において腎臓で生成されたレニンはアンジオテンシノーゲンからアンジオテンシンIを生成し、
また、副腎におけるアルドステロンの産生促進を引き起こし血圧を上昇させます。
心不全では重要臓器への血流量を維持しようとするため末梢血管が収縮し、後負荷が増大します。
また、左心室の機能低下に伴い前負荷が増大し、肺うっ血が生じ、心不全症状が悪化します。
RAA系のアンジオテンシンIIはAT1受容体に作用して血管収縮、交感神経亢進、アルドステロン産生促進する
ことによって血圧上昇させる働きによって血液循環を保つ体循環調節系です。
この血圧を上昇させるRAA系に加えて血圧低下作用のあるキニン系があります。
キニン系においてブラジキニンは血管内皮細胞のβ2受容体に作用して
一酸化窒素やPGI2などの産生を促進します。
これらは血管平滑筋に働き血管拡張作用を発揮して血圧を低下させます。
アンジオテンシン変換酵素はアンジオテンシンIからアンジオテンシンIIを産生する酵素であるとともに
ブラジキニンを分解するキニナーゼIIでもあります。
従って、ACE阻害薬はACEを阻害することによりアンジオテンシンIIの産生を低下させRAA系の活性化を抑制するとともに
ブラジキニンを不活化かるキニナーゼIIを抑制することによりキニン系の働きを増強することで血管を拡張させ、
心不全改善効果を示します。
ACE阻害薬はアンジオテンシンIIを低下させることでアルドステロンの分泌を低下させ
ナトリウムや水分の体内への貯留を抑制します。
このようにACE阻害薬はRAA系に対する「アンジオテンシンII産生抑制作用」と
キニン系に対する「ブラジキニン増強作用」の少なくとも2つの作用機序により
心不全においてACE阻害薬を投与すると前負荷、後負荷を軽減することで
心不全改善効果」を発揮する。

画像の説明
蛋白尿とネフリンの関係
糸球体毛細血管壁は、内皮細胞、基底膜、糸球体上皮細胞(ポドサイト)の3層構造からなっており通常、1日に約160㍑の水分をろ過紙、血漿蛋白の濾過・原尿中への漏出を最小限に抑える働きをしている。この3層構造のの中でバリアとして重要な役割を担っているのはスリット膜で血漿蛋白の透過・原尿中への漏出を防ぐ機能をしている。このスリット膜の主要構成蛋白はネフリンという糖蛋白で、蛋白尿が出現する段階では、ネフリンの発現量が著明に低下している。ポトジンはネフリンとスリット膜の重要な構成分子である。

グライコカリクス層に対する作用
イベルサルタンは腎糸球体内皮細胞表層の減少を抑制し抗蛋白尿作用を示す。
血管表皮細胞表層や窓fenestrae内は複数の複合糖質から構成されるクライコカリクスという多糖類の層によって被覆されているがこのグライコカリクス層が劣化すると腎糸球体の透過性亢進が起こる。
画像の説明

MCP-1産生抑制作用
イベルサルタンは単球細胞に対して炎症性サイトカインMCP-1の産生抑制作用をしめし、用量依存的であった。
イベルサルタンはMCP-1受容体のCCR2bに親和性が強く、MCP-1のシグナル伝達を抑制する。
MCP-1は腎疾患の急性期炎症に関与するだけでなく炎症の遷延化や腎繊維化に関わっている。
腎障害はMCP-1の産生、炎症細胞の浸潤と活性化、腎固有細胞の形質変化と繊維化が繰り返されて進展する。

[B] CKDと脂質異常

スタチン投与によってアルブミン尿が減少する。
食事療法・運動療法を行いLDL-C<120を目指して薬物治療を行うが横紋筋融解症への注意が必要である。
Stage4~5ではフィブラート系は禁忌である。(クリノフィブラートを除く)

高LDLにはスタチンが第一選択となるが十分な低下が得られないときはイオン交換樹脂(クエストラン、コレバイン)を追加する。ただしTG400以上の場合は使用できない。
フィブラートはベザトールSR、リピディルが使用される。
EPAはLDLとTG低下作用がある。
ゼチーアは軽度TG低下作用がありスタチンとの併用により相乗効果がある。

  • SHARP試験: 
    ゼチーア(小腸コレステロールトランスポーター阻害剤)と シンバスタチンによる動脈硬化性イベント・ 腎保護効果の検討
    血中のコレステロール値は小腸からのコレステロール吸収亢進と肝臓での合成のバランスによって 調整されている。LDL-ch 170位までの患者さんに適している。
    コレステロール吸収亢進は脳・心血管イベントの危険因子である。
    ゼチーアはカイロマイクロンに含まれるアポ蛋白(B48)を抑制し、 TG高値では有意な低下が認められ、動脈硬化惹起性small denseLDLをも低下させる。
  • <慢性腎不全のABC>
    A  ARB     
    B  BLOOD Pressure  
    C  カルシウム・リン代謝
    D  Diet 蛋白制限0.8g/kg以下 リンの制限  
    E  エリスロポエチン   
    F/G  GFR follow
    H  心血管系
    I  増悪因子
    脱水、感染、心不全、結石、腫瘍、腎毒性物質、高Ca血症、 大手術後

<随時尿によるアルブミン尿と顕性蛋白尿>
尿中アルブミンの測定対象は試験紙法で尿蛋白陰性か1+程度陽性の糖尿病患者である。
尿蛋白半定量 +30mg/dl,、 ++100mg/dl、 +++300mg/dl以上
微量アルブミン尿の有無は午前中の随時尿をサンプルして免疫測定法で定量し、尿中クレアチニン値で
補正すると尿中アルブミン値が得られ3回測定中2回以上30~299mg/gCrであれば微量アルブミン尿と判定できる。

尿アルブミン値が30mg/gCrを超える間欠的微量アルブミン尿が重要である。
全く腎症無しと推定できる尿アルブミン値は10mg/gCr未満である。
正常アルブミン尿で腎機能が正常であれば臨床的には「腎症なし」と取り扱っている。
さらにGFR上昇、腎サイズ増大を検出できれば第二期に近い第一期といえる。

[C] CKDと糖尿病治療の留意点

CKDを合併する高血圧に対する第一選択薬は何か
CKDに対する降圧治療の目的は、残存糸球体の糸球体高血圧を是正して腎機能低下の進行を抑制し、また、
CKDに高率に合併する心血管病の発症を抑制することである。
RA系抑制薬を基礎とし、必要ならCa拮抗薬や利尿薬を利用して130/80以下を目標に降圧する。蛋白尿1g/日以上の場合は、さらに125/75以下を目指す
降圧目標は血圧値のみならず、蛋白尿(非糖尿病性腎症)や尿アルブミン(糖尿病性腎症)の値も設定されている。
糖尿病性腎症では30mg/gCrが目標となる。尿蛋白や尿アルブミンの測定は随時尿を用い、クレアチニン補正値を利用する。RA系抑制薬は糖尿病性、非糖尿病性にかかわらずCKDの進展防止に有効で、特に蛋白尿の多い例や、進行した腎機能障害例でその有用性は大きい。
血清クレアチニンが2.0mg/dl以上の腎不全例に対しても腎機能や副作用の高K血症に注意しつつ、少量から積極的に投与し、透析導入時まで継続する。

①定期的に尿蛋白及び血清crea測定によるeGFRの評価を行う
②目標HbA1c6.5%未満(JDS)とする
③大血管障害予防のため食後高血糖に注意する
④経口からインスリン治療へ変更する
⑤血圧コントロールが重要で、RAS阻害薬を用いて130/80未満にする。(尿蛋白1g/day以上の時125/75未満)
⑤血圧、血糖、脂質に対して治療する

血清crea2.0から透析導入までの期間は平均64カ月であり、糖尿病性腎症ではさらに早く26.4カ月という報告もある。

約40%の糖尿病患者でCKDを有している。
蛋白尿が陰性(陽性でも+1程度まで)であれば尿中アルブミンを測定する。
尿中アルブミン値が3回中2回以上で30~299mg/gCrとなれば微量アルブミンと判定し、早期糖尿病性腎症と診断する(非糖尿病性腎疾患を除外)。

  • 尿中アルブミン値が300mg/gCr以上なら顕性蛋白で、持続して定量で500mg/日なら顕性腎症と診断する。

血糖コントロール、血圧調整、高脂血症の治療などの集約的治療を行うことにより(顕性蛋白尿期であっても腎症は非可逆的に進行するとは限らず)腎症が高率に緩解する。
Kumamoto StudyではFBS110未満、PPG180未満、HbAc6.5未満では網膜症および腎症の発症進展は認められなかった

  • 蛋白摂取量0.5g/kgBW/day以下の低蛋白食のほうが栄養状態を維持しうる。
  • 糖尿病における降圧目標値は130/80未満、蛋白尿1g/dayの糖尿病腎症では125/75未満である。

糖尿病腎症の病態
インスリン抵抗性により高血糖をきたすとグルコースの代謝産物てあるMGOなどが組織に蓄積し、細胞内の酸化ストレスROSを増大させる。
ROSはMGO産生を亢進さるため一つの悪循環が形成される。(cycle1)
この(cycle1)が回転し始めると血糖を下げてもROS産生を抑制しきれなくなる。
ROSはさまざまな因子を活性化しangiotesinogen(AGT)の産生を増大しAng II はそのI型受容体(AT-I receptor)を介してROSを増大させる。(cycle2)
近位尿細管におけるNa再吸収を増大、血管平滑筋を収縮させて血圧上昇がまたROSを増大させる。ここでも悪循環が形成される。
ROS増大がNOをさらに減少させ血管拡張不全を増悪させ血圧上昇を促進する。
最初は高血糖により起こったROS増大が高血圧、ROS,MGO,AngIIの間で複雑な悪循環を形成し腎症を進行させるようになってしまう。

糸球体は皮質に存在し髄質には尿細管が集中している。葉間動脈はこの皮質と髄質の間を走行し皮質方向に小葉間動脈を分枝する。
この小葉間動脈から分枝した血管が輸入細動脈へと移行し糸球体を形成する。
高血圧ではこの傍髄質子宮体内圧が上昇し過剰ろ過、アルブミン尿をきたす。
一方、皮質表層子宮体はその輸出細動脈はAngIIにより収縮しやすくDMのようにAngIIが増大した状態では糸球体高血圧を呈し、過剰ろ過、アルブミン尿をきたす。
DMでは輸入細動脈が拡張しており特に糸球体高血圧をきたしやすい。
このため、傍髄質糸球体高血圧是正のためには厳格な降圧、皮質表層糸球体高血圧是正のためには徹底したRAS抑制が必要である。

2型糖尿病の約30%は糖尿病腎症を発症する。

  • 糖尿病では利尿薬はサイアザイド(フルイトランetc)が推奨される。
    糖尿病やCKDでは輸入細動脈の自動調節能が破綻して筋原性収縮がうまく機能しなくなり全身血圧の上昇につれて糸球体内圧も上昇してしまい糸球体高血圧になってしまう。
    腎糸球体輸入動脈から輸出細動脈にかけての圧較差(糸球体内圧の増加)が尿蛋白をもたらし最終的に腎不全を起こす。
  • RA系抑制薬は輸出細動脈の拡張作用により糸球体内圧を下げ腎保護効果が得られる。
    糖尿病腎症では高血圧がなくともRA抑制薬の投与がのぞましい。
  • IDDM試験  1型糖尿病にはタナトリルがアルブミン尿の低下が勝っていた。
  • MARVAL試験  ARB(バルサルタン)では135/85を目標にして著明に低下し、尿アルブミンも低下した。

血糖コントロール
BUは腎排泄のため禁忌ピオグリタゾンは腎機能の低下と共に慎重投与、出来る限り経口薬はインスリン治療へ変更する。
インスリンは腎でも代謝されるためCKDの進行と共にインスリン必要量も減少する。

CKDstage3ではαGIとインスリン以外は減量・慎重投与、
Stage4~5ではSUやBUやチアゾリジンは禁忌で、グリニド、DPP4阻害剤、GLP-1は慎重投与となっている。αGIとインスリンは使用可。

一応、腎不全でも使える血糖降下剤はα1GIとグルファストはOKということになってます。それでだめならインスリン

CKDの治療

早期腎症でも、
①糸球体内圧の上昇
インスリン抵抗性による内皮細胞機能低下
内臓脂肪細胞から分泌亢進しているpro-reninアンジオテンシンII、アルドステロンなどの受容体を有し、酸化ストレス亢進下にある上皮細胞の機能低下・細胞剥離などの諸病態が進行している。従って、糖尿病性早期腎症には、インスリン抵抗性の改善を図りつつ厳格に血糖を管理し糸球体内圧是正を期して血圧を管理すること、動脈硬化進展予防かつ内皮細胞機能改善を期して脂質を管理することが求められMultifactorial interventionが不可欠である。

尿蛋白を減らすためには
① 体重減少
②BP<125/75または130/80
③ARBを投与 
④抗aldsteron 剤
⑤スタチン
⑥ビタミンD  
⑦インスリンでHbA1c<6.5

糖尿病腎症の初期所見は尿中微量アルブミン排泄である。
1型糖尿病ではRA系の抑制薬(ARBロサルタン)が腎疾患進行を遅らせ、2型糖尿病でも腎症進展を抑制することが判明した。
一方、ARBでもaldosteron breakthroughが生じるとされ、抗アルドステロン薬aldactonAを併用すると蛋白尿が低下することが分かっている。

CKDのコントロールの仕方

CKDにRA系抑制薬を投与し血清Crが上昇した場合、
前値から30%未満の上昇ならそのまま継続して良い
30%以上になった場合減量するか中止する。
血清K>5.5の場合も同様とする。
抗アルドステロン薬を投与している場合は中止する。

ACE(アンギオテンシン変換酵素)阻害薬またはARB(アンギオテンシン受容体拮抗薬)
目標血圧130/80 尿蛋白が1g/dayを超えている場合は125/75にコントロールする。
0000000000000000000000000000000
RA系阻害薬を投与→3ケ月後に達成されていなければ投与量を増やす
00000000000000000000000000000000
000000000000000002週間後にはCreaとKを測定
                ↓
creaが30%以上上昇、Kが5.5以上に上昇している時は投与量減量か他剤への変更をします。
(NSAIDでもcreaの上昇が見られます。)

Crea2.0以上やCKDstage3以上の患者にACEIやARBを新規に使用する場合はGFRが低下したり高K血症を来すことがあるため最小量から漸増して投薬する。
投与初期は4カ月以内で前値の30%までの上昇が見られることがある。
Crea2.0未満で血圧がかなり高いときは最初から常用量の投与で良い。
投与開始から数ケ月後に尿蛋白の定量検査をして尿蛋白の減少が見られなかったときRAA系を倍量へ増量します。
尿蛋白をサロゲートマーカーとして尿蛋白を50%以上減少あるいは0.5g/day以下すくなくとも1g/日を目指します。
これによって、透析導入や心血管イベントのリスクを50%以上低下できます。
ACEは冠動脈リスクの抑制に優れており腎イベントや全死亡率を有意に低下させる。

AKIについて

急性腎不全とは様々な要因により急速な腎機能の低下を生じ、体液の恒常性の維持が困難となった状態をさし、体液過剰、高窒素血症、電解質異常などをきたすことが知られている。
AKIの定義では血清Crと尿量というパラメーターを使用している。
血清Crの上昇は、通常24~48時間以内に生ずるため、急激な腎機能の定義を48時間以内とされた。また、CKD症例でも急激な腎機能の低下(acute on chronic)をAKIの中に含められている。
尿量は輸液量、利尿薬、尿路閉塞など様々な要因により影響を受けるためfalse positiveは増えるが腎機能障害時の鋭敏かつ簡便なマーカーとして用いられている。
AKIという概念の概念はわずかな腎機能の低下が予後不良な危険因子となるため早期に発見し早期に治療を開始することにより予後を改善させることを目的としている。

AKI stage1 血清Cr0.3以上の増加、または、血清Cr1.5~2倍に増加
0000000000尿量 0.5ml/kg/時間以下が6時間持続
AKI stage2 2倍<血清Cr=<3倍
0000000000尿量 0.5ml/kg/時間以下が12時間
AKI stage 3(透析導入はステージ3とする) 血清Cr>3倍 または 急激なCr0.5上昇を伴うCr4以上
0000000000(腎代替療法患者はstage3)
0000000000尿量が0.3ml/kg/時間以下が24時間または無尿12時間

[D] Cardio-Renal Anemia Syndrome

貧血は心血管疾患の増悪因子でもある。
腎臓と心臓は互いに連動して機能しており、この機構が破綻すると腎不全が心不全を、心不全が腎不全をもたらすという悪循環に陥る。
腎機能の低下は貧血を招くことは分かっているが、貧血そのものも腎機能の低下を進行させる。貧血は組織への酸素供給が低下するので心肥大をもたらし、貧血はRA系を刺激し腎血管の収縮を起こす。
これにより尿蛋白はさらに増加しひいては腎機能の悪化をもたらす。
心不全、腎不全、貧血の3者が重なるほど2年後の死亡率が上昇する。
赤血球には抗酸化作用物質が含まれているがCKDでは酸化ストレスが増加するので貧血によってCKDの悪化する要因となる。

貧血が心血管系を悪化させる原因としては臓器への酸素供給の低下により心臓のそのものの虚血を引き起こし収縮力が低下し左室肥大や心筋細胞壊死が起こる可能性がある。
障害を受けた心筋から炎症性サイトカインが分泌され腎臓や骨髄に作用しエリスロポエチン産生や作用を阻害している可能性もある。

腎性貧血とは、狭義には腎障害に伴う腎臓でのエリスロポエチン(EPO)産生低下に起因する貧血で他の原因が除外されるもの。
一般に正球性、正色素性貧血を呈し網状赤血球の反応性増加を欠き白血球や血小板は正常域に保たれる。
輸血を除いて確実に奏効する一般治療はない。

  • γHuEPOの適応は、crea2.0以上が適応で透析中ではHb10.0未満
    未透析や腹膜透析では11.0未満が適応

腎性貧血の目安はHb11g/dlを下回りESA(エリスロポエチン刺激薬)を開始してHb11~12を維持し13を超えない(心血管病変を有する場合は12を超えない)ことが理想とされている。

ガイドラインではフェリチン値100以上,TSAT20%以上が目標値とされ経口鉄剤投与が第一選択となる。
TSAT(鉄飽和率)=(血清Fe÷TIBC)x100
透析患者ではエスポー週3回に対してネスブ1~2週に1回投与。
(EPOは肝臓でも生成されるが9割は腎臓の尿細管間質細胞で産生される)

  • CKD stage3でも20~40%、stage4で50~60%、stage5で70%以上に貧血が見られ腎機能の進行と共に増加する。
    TSAT(Fe/TIBCx100)が16%以下、フェリチン値が30ng/ml以下(女性では15以下)なら絶対的鉄欠乏といえる。
  • 腎不全に伴う貧血であるので腎機能の保持が対策となるがアンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬には逆に貧血を増悪させることがある。
    RA-IIは骨髄での造血を促す作用がありARBの服用により抑制されると貧血の原因となる。
  • エポエチンα(エスポー)、エポエチンβ(エポジン)の使用上限は月24,000単位であり、毎週6000単位あるいは2週毎に6000~12000単位皮下注射するのが一般的である。
    投与開始後はHb値とともに血圧のフォローも必要である。稀ではあるが、抗EPO抗体産生を 伴う赤芽球癆やEPO抵抗性貧血の鑑別を考慮が必要となることもある。

血中エリスロポエチン基準値8〜36iU/L

[E]心腎連関の発現メカニズム

食塩感受性を決定するのは腎臓であり、
①食塩感受性の高い病態では腎予備能が低下している。
②腎機能が低下するほど夜間の血圧が上昇し尿産生が亢進し、
また、
③夜間の尿へのNa排泄や尿蛋白の排泄が増加する。

体内にNaが貯留すると夜間でも血圧が高くなり圧利尿によりNaを体外に排泄しようとします。
食塩感受性高血圧では夜間の血圧低下を示さないNon-dipper型日内リズムを呈するようになり心血管事故を引き起こす確率が高くなります。
心腎連関の発現には食塩感受性・食塩過剰摂取が大きく関わっており夜間血圧上昇が「腎機能低下による心血管事故リスク上昇」を説明する有力なメカニズムである。
00000
第一選択薬 ;  ACE阻害薬、ARB
血清K5.5mEq/L未満で維持可能で少量から漸増
すでに血清crea2mg/dl以上の時は低容量か慎重開始(腎保護作用、心血管事故の抑制)

000000
第二選択薬 ; 
①体液過剰(食塩感受性)=利尿薬
腎機能正常→サイアザイド系利尿薬(フルイトラン)
腎機能低下(GFR30未満または血清crea2.0以上)→ループ利尿薬(ラシックス)
ループ利尿薬で体液量コントロール困難→ループ利尿薬+サイアザイド系利尿薬
②CVDハイリスク= Ca拮抗薬
Ca拮抗薬(輸出細動脈拡張、蛋白尿抑制効果)
アルブミン・蛋白尿の減少はCVD抑制
   ↓
第三選択薬 ;
①体液過剰(食塩感受性) : 利尿薬+ Ca拮抗薬
②CVDハイリスク : Ca拮抗薬+利尿薬

降圧目標
            診察室血圧     家庭血圧
脳血管障害患者  140/90未満     135/85未満

若年者・中年者   130/85未満     125/80未満
高齢者        140/90未満     135/85未満
糖尿病患者     130/80未満     125/75未満
CKD           仝           仝 
心筋梗塞後       仝           仝
尿蛋白1g/day                125/75未満

利尿薬
利尿薬は尿細管でのNaの再吸収を阻害する。Na+は陰性化し全身血圧は低下し、
それにともなって糸球体血圧が低下し濾過量が低下する。
尿細管へのNa+負荷量が減少し新しい血圧下でNa+バランスが維持されるようになる。
慢性期になり糸球体血圧が低下するとGFRが低下しNaの尿排泄量も低下し尿細管に負荷されるNa量も減少する。
このように尿細管のNa再吸収が抑制されている状態でもNa+バランスをこれ以上、負に傾けることなく平常状態を維持することが可能となる。
利尿薬を投与しても血清Na濃度は変化しない。
GUARD研究で利尿薬において尿蛋白量の減少や微量アルブミン量の消失率が有意に高かった。利尿薬には心腎同時保護作用がある。

腎機能正常例にはサイアザイド利尿薬(フルイトラン)
   サイアザイド利尿薬は遠位尿細管に作用しNa再吸収を阻害し
   Na+の3~5%を再吸収抑制する
腎機能低下例GFR<30にはループ利尿薬(ラシックス)
   ループ利尿薬はヘンレ係蹄の上行脚に作用しNa再吸収を阻害しヘンレ係蹄は
   遠位尿細管の上流に位置しNaの再吸収は多く利尿作用はサイアザイドより
   強い。Na+の約25%を再吸収抑制する。
   しかし、慢性的にループ利尿薬を投与すると代償的に遠位尿細管が肥大し
   Na再吸収が亢進し尿中に十分なNaを排泄することができなくなる。
   このときにサイアザイドを投与すると代償的抗利尿を断ち切り再び利尿作用が
   増強されることになる。  (脱水・ショックに注意)
ループ利尿薬単独では体液量コントロールは困難な場合
   ループ利尿薬+サイアザイド利尿薬
   
参考
●急性腎不全が単独で生ずる場合(高窒素血症を発見した場合)
①慢性腎不全を除外した後、②腎前性と腎後性を否定し、③急性進行性糸球体腎炎(ステロイドや免疫抑制薬を投与)と間質性腎炎(原因薬剤の中止やステロイド)の可能性を検討し、最後に④尿細管壊死を伴う急性腎不全の可能性を検討する。

●治療で、短期間に問題となるのは、水・Na過剰による肺うっ血、高K血症、アシドーシス、高窒素血症による尿毒症症状の4つである。これで管理できないときは血液浄化療法を開始する。

透析導入基準
[I] 臨床症状
①体液貯留(全身浮腫、肺水腫、低蛋白)
②体液異常(管理不能電解質、酸塩基平衡異常)
③消化器症状
④循環器症状(高血圧、心不全、心包炎)
⑤神経症状(精神障害、中枢・抹消神経障害)
⑥血液異常(貧血、出血傾向)
⑦視力障害
これら7つの症状のうち 3つ以上  30点
2つ以上  20点
1つ     10点
[II]  腎臓機能の評価 Crea8mg/dl以上 30点
8~5    20点
5~3    10点
[III]  PS   尿毒症で 寝たきり    30点
ADL制限        20点
通学・家庭内労働困難  10点
さらに10歳以下または60歳以上の高齢者、糖尿病、膠原病、動脈硬化性疾患など全身性血管合併症の存在する場合   10点加算する
[I] [II] [III]項の2項目以上が存在し   全部で60点以上で透析導入

透析患者の死亡原因 
心不全>感染症>脳血管障害>悪性腫瘍>心筋梗塞

参考

  • CKD-MBD(chronic kidney didease-mineral bone disorder)
    CKDに発生する骨ミネラル代謝異常と血管石灰化を含めた全身疾患で関節周囲や軟部組織に腫瘍状石灰沈着を来すものである。

血清Ca・P ,PTH並びにVitDの異常に関してはGFR60未満で出現することがあるがGFR30未満のstage4になると顕著になることが多い。

  • CKDにおける腎からのK排泄低下について<アルドステロン作用低下>
    血清Kが0.1mEq/L上昇するだけでアルドステロンの分泌増加が起こり腎からK排泄が促される。ある程度、腎機能が低下してもアルドステロンの分泌増加とKの直接的な皮質集合管ネフロンからの排泄亢進により血清Kは保たれているので軽度の腎機能障害のみでは高K血症は生じにくい。
  • CKD診療ではACEIやARBがほとんどの症例で使用されており、これらがRAA系に影響を与えアルドステロンの作用を減弱させるために血清creaが2.0でも高K血症が見られる。

NSAIDsもレニン分泌を抑制しアルドステロンを低下させ、さらに、腎血管での血管拡張作用のあるプロスタグランジン合成抑制による糸球体濾過量の低下から高K血症を来す。

血清Kを上昇させる原因がない場合には低レニン低アルドステロン症を考える。

CKDと代謝性アシドーシス
腎臓から排泄される酸は主に蛋白の代謝から生じたものでリン酸のような滴定酸やアンモニウムである。
GFR40になるとアンモニウム排泄量が低下しはじめ血漿中の重炭酸濃度が低下し細胞や骨で緩衝される。通常、代謝性アシドーシスによる症状は殆ど無く、血漿HCO3が16mmol/L以下の代謝性アシドーシスになると嘔吐や全身倦怠缶頻呼吸が出現する。

腎機能が中等度低下例ではアンモニア産生低下によるAG正常の代謝性アシドーシスの事が多い。
Na-CL<36の場合はアシドーシスを考える。Na-CL=AG+HCO3
AG=Na-CL-HCO3=12(正常)であるが腎不全、乳酸アシドーシス、ケトアシドーシス、エタノールなどの代謝アシドーシスではAGは増大する。

喫煙CKDの発症・進展に関した独立した因子で、腎機能障害の進行を促進する。
①血管収縮②腎血流低下③交感神経刺激④炎症誘発性サイトカイン放出

肥満では糸球体過剰濾過があり塩分感受性が高いので塩分制限しRAS阻害薬を可能な限り使用する。

CKDでの禁忌薬剤
ベザトールSR(フィブラート系)、シベノール(抗不整脈剤・低血糖)、レベトール(抗ウイルス薬--貧血助長)、
ジベトス、メルビン、グリミクロン、オイグルコン、スターシス、
ファスティック(糖尿病薬?低血糖や乳酸あシドーシス)
シンメトレル(パーキンソン病薬?抑うつ、錯乱)、ユリノーム(肝障害、結石形成)
ダイドロネル、アクトネル、ベネット(骨軟化)、アルサルミン(高アルミニウム血症・骨症)
オムニスキャン(全身性線維症)

造影剤腎症

造影剤投与後48時間の時点で、血清Crea0.5mg/dl以上の上昇もしくは血清creaのベースライン値からの25%以上の上昇で定義されるが造影剤以外に明らかな腎障害の原因がないことが前提である。
造影剤投与後12~24時間で腎機能障害が発現してくるが通常は一過性で3~5日で回復し非乏尿性の事が多い。
血清crea1.5~4.0の軽度~中等度腎障害があると、造影剤腎症の発症率は4~11%、
血清: crea1.5~4.0の軽度~中等度腎障害に糖尿病が加わると発症率は9~38%、
血清crea4~5以上の高度腎障害では50%以上と言われる。

造影剤腎症のリスクファクターはcrea1.5以上もしくはGFR60以下の腎機能障害、腎障害のある糖尿病、心不全、脱水、PCI、使用量の増加。
等浸透圧造影剤ヒジパークのほうが造影剤腎症が少ない。
造影剤腎症の予防として腎毒性のある薬剤の中止
(NSAIDs、高用量のループ利尿剤、アミノグリコシド、メトフォルミン、)

補液
1)等張重炭酸ナトリウム液(5%ブドウ糖500ml+8.4%メイロン90ml)を検査1時間前から3ml/kg/hrで検査後6時間は1ml/kg/hrで投与
2)生食を検査前後12時間1ml/kg/hrで投与
1)2)どちらがよいか結論は出ていない。
造影MRI用のガドリニウムはGFR30以下の腎機能低下時には施行すべきでない。

腎生検の適応と禁忌
適応
①腎機能正常、高血圧(-)蛋白尿(-)の無症候性の顕微鏡的血尿では適応にならない。
②蛋白尿が500mg/day以上ある時や、血尿と蛋白尿が2つある時は腎生検施行
③糖尿病性腎症を除き、成人ネフローゼは治療開始前に腎生検する。
④腎萎縮があったり、年余にわたってゆっくり進行する慢性腎不全は一般的に腎生検はしない。
⑤腎移植後の拒絶反応は施行する

禁忌 出血傾向、腎の数・形態の異常、嚢胞腎、水腎症、管理困難な全身合併症、腎実質内感染症、腎動脈瘤、末期腎

薬剤性腎障害の分類
●量依存性腎障害(主に尿細管壊死)
NSAIDs、アミノグリコシド、アンフォテリシン、シスプラチン
●薬剤過敏性腎障害(主に間質性腎炎)
NSAIDs、ペニシリン系、セフィム系
●糸球体障害
ペニシラミン、金製剤、ヘロイン
●閉塞性障害
メトトレキセート、アロプリノール、サルファ剤、アスコルビン酸
●血栓性血小板減少性紫斑病
マイトマイシン、シクロスポリン、タクロリスム

CKDと高尿酸血症
GFR30以下またはcrea2.0以上の中等度の腎機能障害の時は尿酸生成抑制薬アロプリノールを優先的に用いる。しかし、腎機能の悪化に伴い重篤な副作用を示すためアロプリノールの投与量を減じるかそれで効果が得られないときは尿酸排泄促進薬である少量のベンズブロマロン(25~50mg/day)の併用が有用である。
アロプリノールとベンズブロマロンはワルファリンの半減期を延長する副作用も出る。
画像の説明
尿酸トラスポーターによる摂り込み阻害作用
尿酸は主に腎臓から尿中に排泄され、腎糸球体でほぼ100%濾過され近位尿細管を中心に再吸収と分泌が行われ糸球体を通過した尿酸の10%が最終的に尿中に排泄される。
近位尿細管では様々な尿酸トランスポーターにより再吸収と分泌が行われる。
(管腔側にあるURAT1と血管側にあるURATv1)
尿酸排泄促進薬のベンズブロマロン等はURAT1を介した尿酸再吸収を阻害して尿酸排泄促進をしている。URAT1やURATv1の尿酸輸送を阻害により排泄を増加させ血清尿酸値を低下させる可能性がある。

[流動食とNPC/N比]
糖尿病食の栄養素別エネルギー比率は炭水化物60%、脂質25%、蛋白質15%が標準とされている。
しかし、流動食は急速に胃から排出されるため血糖上昇が速く中性脂肪の合成をさらに進めるため販売されている流動食は炭水化物の割合を30~50%に抑えている炭水化物で減らしたエネルギーは主に脂質で補っている。(グルセロナ、インスロー、タピオン等)
経腸栄養者は飲水行動が制限されているため急峻な糖毒性発現により高血糖高浸透圧昏睡に陥ることもある。
一方、流動食を固形化し吸収速度を遅くする方法もある。
粘度調整食品をカテーテルチップでボーラス注入したあとひき続いて液状栄養食を注入する。また、経腸栄養専用ポンプで持続注入すると血糖上昇は軽度になる。
神経障害による胃の運動障害はいつでも出没し胃の内容物の小腸への移行は一定しないのでsliding scaleは禁忌であり持続型1日1回で精一杯である。

投与エネルギーを一定にして蛋白質投与量を増やしていくと肝臓での蛋白質合成量は増加するが一定量以上の蛋白質量を投与しても肝の蛋白合成量は増加しなくなる。
逆に、蛋白質を一定にしてエネルギー量を増やしていくと肝蛋白合成量は増加するが一定量以上のエネルギーになると蛋白合成量は増加しなくなる。
この比率をNPC/N比(非蛋白質熱量/窒素g)といいNPCは通常は炭水化物、脂質で、Nは蛋白質由来の窒素(g)である。
Nは尿としての排出が大部分を占め、腎不全では蛋白質(N)の過剰摂取は腎臓への負担となり腎機能低下が進むことになる。そのため、蛋白質が制限され腎不全でのNPC/N比は300以上である。

糖尿病流動食は炭水化物を低く抑えるためNPC/N比は100~130に設定されている。
従って糖尿病性腎症3期以降は投与しにくくなるためNPC/N比を高くした腎不全用食品を選択する必要がある。

参考
主な慢性腎不全の原因  
①原発性腎疾患

  • 慢性糸球体腎炎
  • IgA腎症(抗原に対して形質細胞から抗体そして補体と複合体をつくり内皮細胞と基底膜の間にもれ出る。
    そこへサンギウムが入り込んで貪食する結果毛細血管の内腔が狭くなり糸球体が壊れていく)
  • 巣状糸球体硬化症
  • メサンギウム増殖性腎炎
    膜性腎症(免疫複合体が基底膜の外にあるから毛細血管が壊れにくい。
    (そのかわり基底膜自体が免疫複合体に反応して肥厚してくる)
  • 膜性増殖性糸球体腎炎
  • 急性進行性糸球体腎炎(RPGN)
    血管の損傷が激しいのでフィブリン、単球、マクロファージなどが漏れ出てボウマン嚢を刺激し半月体を形成する。
    ②続発性腎疾患
    腎硬化症
    糖尿病(輸入細動脈圧が高いと内皮細胞ろ過圧が高くなり基底膜の肥厚が起こる。
    そこでマイナス荷電圧が失われ基底膜やメサンギウムが糖化して蓄積し糸球体構造を維持できなくなる)
    痛風
    アミロイドーシス
    SLE
    強皮症
    多発性骨髄腫  
     
    ③尿路系疾患
    慢性腎盂腎炎、 腎結核、 水腎症、 悪性腫瘍

文献
1)日本腎臓学会、編.in:CKD診療ガイド2012、東京:東京医学社2012
2)診察ガイドライン—一般臨床医のための検尿の考え方・進め方
3)腎障害患者におけるガドリニウム造影剤使用に関するガイドライン
4)CKD診療のQ&A :松尾清一・今井圓裕、編著
5)糖尿病診療マスターPros &Cons
糖尿病性腎症と慢性腎臓病(CKD) Vol.6 No.4,2008医学書院
6)日本腎臓学会編集 エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009日本医学社,東京,2009

powered by Quick Homepage Maker 4.81
based on PukiWiki 1.4.7 License is GPL. QHM

最新の更新 RSS  Valid XHTML 1.0 Transitional